Общая информация

11 марта 2022 года препарат Актемра® был зарегистрирован в России по показанию лечения COVID-19 у госпитализированных взрослых пациентов. Синдром «цитокинового шторма», вызванный COVID-19 и препарат Актемра® В России препарат Актемра® также одобрен для лечения ревматоидного артрита с 18 лет (РА), полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита (пЮИА) и системного ювенильного идиопатического артрита (сЮИА) с 2 лет.¹ Подробнее о ревматологии.

В апреле 2020 года из Великобритании поступили сообщения о случаях возникновения у здоровых детей на фоне или после перенесения инфекции COVID-19 (на основе ОТ-ПЦР или серологического анализа) тяжелого воспалительного синдрома с признаками, сходными с болезнью Кавасаки (БК).² В дальнейшем эти наблюдения подтвердили и отечественные ученые.³

Определения и терминология

Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (Россия) - определение МВС

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС).

Пациенты в возрасте < 21 года с лихорадкой, лабораторными признаками воспаления, в тяжелом состоянии, требующем госпитализации с полиорганными (2 органов или систем) нарушениями (кардиологические, почечные, респираторные, гастроинтестинальные, гематологические, дерматологические или неврологические нарушения)⁴

• Лихорадка > 38 °С в течение ≥ 24 ч или субъективное ощущение лихорадки ≥ 24 ч;
• Лабораторное подтверждение воспаления, включая ≥ 1 признака: повышение уровней СРБ, фибриногена, прокальцитонина, D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы, ИЛ-6, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение уровня альбумина.

• Исключение альтернативных диагнозов.

Подтвержденный случай COVID-19 (положительный ПЦР-тест, выявление антигена, наличие антител) или контакт с больным COVID-19 в течение 4-х недель, предшествующих началу симптомов;

Для лечения МВС рекомендовано введение тоцилизумаба 4-8 мг/кг внутривенно однократно (при неэффективности ГК и отсутствии противопоказаний).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – определение для мультисистемного воспалительного заболевания у детей и подростков.

Предварительное определение ВОЗ для мультисистемного воспалительного заболевания у детей и подростков следующее:⁵

• Дети и подростки в возрасте ≤19 лет, с лихорадкой в течение ≥3 дней;

• Два из следующих условий:
  • признаки воспаления слизистых и кожных покровов (ротовая полость, руки или ноги) или двусторонний негнойный конъюнктивит или сыпь;/li>
  • шок или гипотония;
  • признаки дисфункции миокарда, вальвулита, перикардита, коронарных расстройств (в том числе по данным ЭХО или повышения тропонина / NT-проМНП);
  • признаки коагулопатии (по изменению ПВ, ЧТВ, повышению D-димера);
  • острые проблемы с желудочно-кишечным трактом (боль в животе, диарея или рвота).

• Повышение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ или прокальцитонин)

• Отсутствие других явных микробных причин воспаления (включая бактериальный сепсис, синдром стрепто- коккового или стафилококкового шока.

• Свидетельство наличия COVID-19 (тест на антиген, ОТ-ПЦР или положительная серологическая реакция) или вероятный контакт с пациентами с COVID-19.

Позиция регуляторных органов по использованию тоцилизумаба при COVID-19 у детей

Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей (Россия)

07 июля в России была опубликована 2 версия Методических рекомендаций «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей».⁴

Тоцилизумаб при лечении COVID-19 предназначен для пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом. Тоцилизумаб применяется в дозе 4-8 мг/кг внутривенно однократно. Тоцилизумаб в дозе 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.⁴

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

• В руководстве ВОЗ «Терапевтическое ведение COVID-19» рекомендовано применение блокаторов ИЛ-6 и, прежде всего, тоцилизумаба.⁶

Относительно лечения детей в руководстве указано следующее: «Проведенные рандомизированные контролируемые исследования не включали детей, поэтому применимость данной рекомендации к детям в настоящее время неясна. Однако у авторов руководства не было оснований полагать, что дети с COVID-19 будут по-другому реагировать на лечение блокаторами рецепторов ИЛ-6. Это в особенности касается тоцилизумаба, который используется у детей по другим показателям, включая полиартикулярный ювенильный ревматоидный артрит, системный ювенильный артрит др. Сарилумаб не одобрен для применения у детей, поэтому, если у этой популяции используется блокатор рецепторов ИЛ-6, предпочтительнее тоцилизумаб. Авторы руководства также признали, что во многих случаях дети обычно попадают в больницу с острыми респираторными заболеваниями, вызванными другими патогенами; в результате может быть сложно определить, кто болен тяжелой формой COVID-19, даже с помощью положительного теста, и, следовательно, может ли пациент выиграть от блокады рецептора ИЛ-6. Аналогичные соображения были высказаны и в отношении беременных женщин, при этом не было данных, непосредственно исследующих эту группу населения, но не было никаких оснований предполагать, что они будут реагировать иначе, чем другие взрослые. Вместе с тем, лекарство может проникать через плацентарную мембрану, хотя неясно, какое влияние может иметь временная иммуносупрессия у плода, и это следует сопоставить с потенциальной пользой для плода.»⁶

Международный опыт использования тоцилизумаба при МВС или Кавасаки-подобных заболеваниях, связанных с COVID-19 у детей

Каушик с соавт. сообщили о результатах лечения 33 детей с МВС, поступивших в педиатрические отделения интенсивной терапии.⁷ У большинства пациентов наблюдались тошнота (69%) и лихорадка (93%), а у 45% пациентов были сопутствующие заболевания. Снижение ФВЛЖ со средней фракцией выброса 46,6% (IQR 39,5, 52,8) наблюдалось у 63% пациентов. У всех пациентов были повышенные уровни СРБ, прокальцитонина, натрийуретического пептида про-B-типа и Д-димера. Двенадцать из 33 пациентов получили препарат Актемра®. К другим видам лечения, полученным пациентами, относятся ВВИГ (n = 18), кортикостероиды (n = 17), ремдесивир (n = 7), вазопрессоры (n = 17) и ИВЛ (n = 5), ЭКМО (n = 1) и внутриаортальный баллонный насос (n = 1). Для пациентов со сниженной фракцией выброса ФВЛЖ нормализовалась у 95% этих пациентов. Один пациент (5-летний мальчик, получавший препарат Актемра®) умер от ишемического инфаркта мозга во время ЭКМО, а другие пациенты были выписаны после среднего пребывания в больнице 7,8 дней.

В метаанализе различных методов лечения детей при COVID-19 было проанализировано 17 исследований с 992 пациентами с МВС из стран с низким и средним доходом, а также развитых стран (Франция, Великобритания, Италия, Испания, Чили и США). Шестьдесят три процента пациентов были госпитализированы в педиатрическое отделение интенсивной терапии; 63% получали иммуноглобулин внутривенно, 58% получали кортикостероиды и 19% получали альтернативные препараты, такие как тоцилизумаб; погибло 22 человека (2,2%). Только 9 из 144 детей в странах с низким и средним доходом получали тоцилизумаб, что было значительно меньше, чем применялось детям в развитых странах (p <0,0001).⁸

Российский опыт использования тоцилизумаба при МВС или Кавасаки- подобных заболеваниях, связанных с COVID-19 у детей

Мазанкова Л.Н. с соавт. сообщили о результатах лечения 47 детей с тяжелыми формами COVID-19, поступивших в в детскую больницу им. З.А.Башляевой г.Москвы.3 Все пациенты имели тяжелую и крайне тяжелую форму инфекции COVID-19, по показаниям им назначалась биологическая терапия препаратом тоцилизумаб. У большинства пациентов регистрировались крайне высокие уровни провоспалительного цитокина ИЛ-6 в острый период заболевания, которые уменьшались в 3,5 раза после проведения биологической терапии, в среднем, на 3–5 сутки от начала лечения тоцилизумабом, что совпадало с клиническим улучшением состояния больных. Было отмечено длительное выделение вируса SARS-CоV-2 по данным ПЦР назофарингеального мазка у 37 (88%) детей до 3–5 дней после введения тоцилизумаба и у 10 (21%) пациентов свыше 10–14 дней. На 3–5 день после введения биологической терапии наблюдалось снижение объемов поражения легких до 50,7 ± 26,9%, в среднем [0; 90], однако к 10–14-му дню у большинства пациентов сохранялись признаки вирусной пневмонии до 50,2 ± 27,2% поражения легких [0; 80] без клинических проявлений. 39 (83%) пациентов были выписаны, 8 (17%) детей переведены с учетом коморбидной патологии в профильное медицинское учреждение для дальнейшего обследования и лечения.³