Колоректальный рак: от симптомов к стадированию

Ошибки на уровне распознавания, морфологической верификации и стадирования КРР приводят к выбору неоптимальной тактики и влияют на прогноз^1–3.

Ни один диагностический метод не обеспечивает достаточной информации изолированно, а клиническое решение формируется на основе интеграции данных, поэтому диагностика КРР строится как многоэтапный процесс^1–4.

Формирование клинического подозрения

Ранняя диагностика КРР может значительно улучшить прогноз^1–4. Однако, несмотря на внедрение скрининговых программ, четверть случаев КРР выявляется на 4 стадии, что ограничивает возможности радикального лечения таких пациентов¹.

У пациентов с ранней стадией КРР часто отсутствуют типичные клинические проявления или наблюдаются только неспецифические симптомы. Тем не менее при их наличии необходимо целенаправленно исключать опухолевый процесс. Наибольшее значение имеют кровянистые выделения из кишки, железодефицитная анемия неясного генеза, изменение характера стула и немотивированная потеря массы тела^2,3.

Характер симптомов зависит от локализации опухоли. При поражении правых отделов толстой кишки заболевание чаще проявляется анемией, тогда как при левосторонней локализации чаще возникают гематохезия и нарушения кишечного транзита². КРР может манифестировать тошнотой, чередованием запоров и диареи, метеоризмом, отсутствием аппетита, болями в животе. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости².

Онкологическая настороженность должна быть выше у пациентов:

• С воспалительными заболеваниями кишечника.
• Младше 43 лет.
• С отягощенным семейным анамнезом⁴.

После первичного осмотра формируется клиническая гипотеза, которая требует обязательной морфологической верификации.

Эндоскопия и морфологическая верификация

Колоноскопия — основной метод первичной диагностики КРР^1–4. Она позволяет визуализировать опухоль, определить ее размеры и локализацию, оценивать риск осложнений, выполнять прицельную биопсию (3–5 фрагментов)⁵. Чувствительность метода для выявления КРР достигает 95–98%, специфичность — 86–100%⁶.

При этом нельзя исключить ложноотрицательный результат при подслизистом росте. Поэтому в случае клинического и эндоскопического подозрения на КРР требуется повторная, более глубокая биопсия. Методы визуализации (такие как узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия и флуоресцентную диагностика^{4, 6}) дополняют эндоскопическое исследование на этапе установления диагноза, но не заменяют морфологического подтверждения.

Стадирующее обследование и классификация

После подтверждения диагноза выполняют стадирование. Для этого используется единая классификация TNM для рака ободочной и прямой кишки. Она отражает глубину инвазии опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Однако диагностический подход различается в зависимости от локализации опухоли^2–4.

Для КРР ключевое значение имеет глубина инвазии опухоли^7,8. По мере прогрессирования опухоль распространяется от слизистой оболочки к подслизистому и мышечному слоям, затем выходит за пределы кишечной стенки и может вовлекать серозу или соседние органы. Параллельно может происходить поражение регионарных лимфатических узлов и формирование отдаленных метастазов^2,3.

При раке ободочной кишки обследование в первую очередь направлено на выявление отдаленных метастазов и оценку их резектабельности, что определяет возможность радикального лечения. Базовый метод — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием^1–4,9. Чувствительность КТ для выявления метастазов в печени составляет около 70–85%, специфичность — 85–95%^7–9. При изолированном поражении метастазами печени выполняются МРТ брюшной полости с контрастированием для оценки резектабельности метастатического процесса.

При этом информативность КТ при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов ограничена. Поэтому результат визуализации всегда интерпретируют в контексте клинической картины и морфологических данных⁸.

При раке прямой кишки дополнительно к поиску отдаленных очагов диагностические подходы оценивают локальное распространение опухоли. Здесь ключевой метод — магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза без контрастирования^4,9. Она позволяет оценивать глубину инвазии, отношение опухоли к мезоректальной фасции, состояние регионарных лимфатических узлов, признаки экстраорганной сосудистой инвазии. Эти параметры критичны для выбора между первичным хирургическим лечением и неоадъювантной терапией в случае местно-распростраенных опухолей.

Даже современные методы визуализации (КТ, МРТ и особенно ПЭТ/КТ) не устраняют диагностическую неопределенность. Сложнее всего определить поражение регионарных лимфатических узлов: чувствительность методов визуализации составляет около 55–70%, специфичность — 70–80%^7,8. Это может приводить как к недооценке, так и к переоценке стадии.

Молекулярно-генетическая диагностика

Молекулярно-генетическое исследование стало обязательной частью диагностического алгоритма КРР, поскольку напрямую влияет на выбор лекарственной терапии. Анализ MSI/dMMR рекомендуется при II-IV стадии заболевания⁴. Эти данные могут повлиять на выбор (нео)адъювантного лечения.

При метастатическом КРР необходимо исследовать опухоль на мутации в генах семейства RAS — KRAS и NRAS, мутацию в гене BRAF, на микросателлитную нестабильность (MSI/dMMR), а также экспрессию или амплификацию HER2. Эти данные определяют возможность назначения таргетной терапии и иммунотерапии. Если мутации в генах KRAS, NRAS и BRAF не выявлены методом ПЦР, может быть рассмотрено расширенное молекулярное тестирование методом секвенирования нового поколения, поскольку оно позволяет дополнительно обнаружить клинически значимые альтерации у 14–17% пациентов⁴.

При метастатическом КРР с MSI/dMMR фенотипом возможно определение транслокаций в генах NTRK, ROS1, ALK и RET. При MSS может рассматриваться определение мутаций в генах POLD1 и POLE. Перед химиотерапией с фторпиримидинами возможно тестирование на мутации в гене DPYD, а перед лечением иринотеканом — в гене UGT1A1, чтобы выявить риск повышенной токсичности. Однако эти исследования не относятся к обязательным рутинным тестам для всех пациентов⁴.

Генетическое консультирование

Генетическое тестирование с последующим консультированием проводится при подозрении на наследственные синдромы. При подозрении на синдром Линча исследуют герминальные мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. Основанием могут быть соответствие Amsterdam II, критериям НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, наличие родственника первой или второй линии с синдромом Линча, рак эндометрия у пациентки до 50 лет или выявленная MSI/dMMR в опухоли⁴.

При подозрении на семейный полипоз проводится тестирование на герминальные мутации в гене APC, особенно при наличии более 100 полипов или родственника первой линии с подтвержденным диагнозом. При 20–100 полипах рассматривают аттенуированную форму семейного полипоза. Если выявлено более 20 полипов, но мутация в гене APC отсутствует, необходимо исключить MUTYH-ассоциированный полипоз, особенно при рецессивном типе наследования или позднем возрасте манифестации⁴.

Мультидисциплинарный консилиум

После завершения обследования проводят мультидисциплинарный консилиум^2,3. На нем сопоставляют данные эндоскопического, морфологического исследования, КТ, МРТ, лабораторных показателей и общего состояния пациента. В обсуждении участвуют клинический онколог, хирург, радиолог, специалист по лучевой терапии, патоморфолог и, при необходимости, другие специалисты.

На этом этапе принимают решение о первом шаге лечения, возможности проведения операции, необходимости неоадъювантной или самостоятельной терапии и ее протоколе.

Рестадирование после неоадъювантной терапии и операции

У пациентов с аденокарциномой прямой кишки после неоадъювантной терапии требуется повторная оценка распространенности процесса. Основными методом рестадирования остается МРТ органов малого таза^1,3,7–10.

Цель рестадирования — оценить ответ опухоли на лечение, изменение отношения к мезоректальной фасции, состояние лимфатических узлов и возможность радикального хирургического вмешательства. В отдельных случаях выраженный клинический ответ может повлиять на обсуждение органосохраняющих подходов, однако такие решения требуют особенно строгой оценки и мультидисциплинарного обсуждения¹⁰.

При интерпретации данных рестадирования важно учитывать ограничения метода визуализации. После лучевой или химиолучевой терапии формируются фиброз, отек и посттерапевтические изменения, которые могут затруднять отличие остаточной опухоли от рубцовой ткани⁸, поэтому требуют участия специалиста по МРТ высокого уровня.

После операции гистологическое исследование операционного материала завершает диагностический этап и формирует основу окончательного стадирования. Учитывают размеры опухоли, гистологический тип по классификации ВОЗ, степень злокачественности G, pT — глубина инвазии стенки кишки опухолью и pN — количество исследованных и пораженных лимфатических узлов, наличие опухолевых депозитов, сосудистой (EMVI) и периневральной инвазии, статус краев резекции (CRM) и признаки перфорации. На основании этих данных определяют дальнейшую тактику ведения пациента^4,8–10.

Памятка: стадирование и классификация TNM при колоректальном раке

T — первичная опухоль

Tis — карцинома in situ: опухоль ограничена слизистой оболочкой.

T1 — опухоль прорастает в подслизистый слой.

T2 — опухоль прорастает в мышечный слой.

T3 — опухоль распространяется за пределы мышечного слоя в субсерозную клетчатку или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

T4a — опухоль прорастает висцеральную брюшину.

T4b — опухоль непосредственно вовлекает или прорастает соседние органы или структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1a — метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b — метастазы в 2–3 регионарных лимфатических узлах.

N1c — опухолевые депозиты без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N2a — метастазы в 4–6 регионарных лимфатических узлах.

N2b — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

M — отдаленные метастазы

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы есть.

M1a — метастазы ограничены одним органом или одной анатомической областью.

M1b — метастазы более чем в одном органе или анатомической области.M1c — метастазы по брюшине с метастазами в другие органы или без них.

Группировка стадий

Стадия	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1–T2	N0	M0
II	T3–T4	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T4a	N0	M0
IIC	T4b	N0	M0
III	Любая	N1–N2	M0
IIIA	T1–T2	N1	M0
	T1	N2a	M0
IIIB	T3–T4a	N1	M0
	T2–T3	N2a	M0
IIIC	T4b	N1–N2a–N2b	M0
	T4a	N2a	M0
	T3–T4a	N2b	M0
IV	Любая	Любая	M1
IVa	Любая	Любая	M1a
IVb	Любая	Любая	M1b
IVc	Любая	Любая	M1c

Клиническое и патологическое стадирование

cTNM — клиническое стадирование до начала лечения.

pTNM — патологическое стадирование после операции и морфологического исследования.

ycTNM / ypTNM — стадирование после неоадъювантной терапии: клиническое или патологическое соответственно.

Источники

1. Duan B., Guo Y., Xu H. и др. Colorectal Cancer: An Overview — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586003/ (дата обращения: 30.04.2026)
2. Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/396_4
3. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/554_4
4. Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С. и соавт. Рак ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки. Клинические рекомендации RUSSCO, часть 1.1. Злокачественные опухоли 2025;15(3s2):310–372.
5. Monahan K.J., Bradshaw N., Dolwani S. et al. Guidelines for the management of hereditary colorectal cancer from the British Society of Gastroenterology (BSG)/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)/United Kingdom Cancer Genetics Group (UKCGG) // Gut. — 2020. — Vol. 69, № 3. — P. 411–444.
6. Rex D.K., Schoenfeld P.S., Cohen J. et al. Quality indicators for colonoscopy // Gastrointestinal Endoscopy. — 2015. — Vol. 81, № 1. — P. 31–53.
7. Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E. et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up — DOI: 10.1093/annonc/mdx224 // Annals of Oncology. — 2017. — Vol. 28 (Suppl. 4). — P. iv22–iv40.
8. Argilés G., Tabernero J., Labianca R. и др. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2020. — Vol. 31, № 10. — P. 1291–1305.
9. Lee S., Kassam Z., Baheti A.D. и др. Rectal cancer lexicon 2023 revised and updated consensus statement from the Society of Abdominal Radiology Colorectal and Anal Cancer Disease-Focused Panel // Abdominal Radiology. — 2023. — Vol. 48, № 9. — P. 2792–2806.
10. Lambregts D., Maas M., Lahaye M., Beets-Tan R., Smithuis R. Rectal Cancer MR staging and restaging — update 2026 — URL: https://radiologyassistant.nl/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-1-1 (дата обращения: 30.04.2026)