Современные подходы к молекулярной диагностике для выбора таргетной терапии при НМРЛ

Лечение немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ) — наглядный пример возможностей, которые открывает прецизионная медицина. Более половины  аденокарцином легкого содержат драйверные мутации или транслокации, для которых уже есть одобренные таргетные препараты. При этом данная терапия, как правило, многократно повышает продолжительность жизни пациентов: в частности, при EGFR‑мутированных метастатических НМРЛ  медиана этого показателя уже превышает 3 года, при ALK‑позитивных новообразованиях —  7-10 лет. При этом максимальный эффект достигается при назначении таргетных препаратов в первой линии, поэтому важно обращать внимание не только на полноту тестирования возможных мишеней, но и скорость выполнения исследований. Оптимально, если комплексное тестирование может быть выполнено в течение 10  рабочих дней.

Основные мишени и методы их выявления

Ключевые молекулярные изменения, которые могут помочь с выбором наиболее эффективной терапии для пациента, включают мутации генов EGFR, ERBB2 (HER2), BRAF V600E, KRAS G12C, пропуск 14-го экзона гена MET, перестройки генов ALK, ROS1, RET, NTRK1–3, а также предикторы ответа на иммунотерапию: экспрессию PD‑L1 в опухоли и её мутационную нагрузку (tumor mutation burden, TMB).

Оптимальным методом тестирования может считаться РНК-NGS – эта технология позволяет одновременно выявить как генные мутации, так и  транслокации. Главным недостатком РНК-NGS является значительное время на выполнение анализа, которое, как правило, не позволяет получить информацию о мишенях до планирования первой линии терапии. Именно поэтому многие клиники продолжают использовать ПЦР‑тесты. Следует подчеркнуть, что наиболее простые разновидности этих методик зачастую не выявляют весь спектр значимых мишеней, например, редкие мутации гена EGFR или все варианты перестроек генов ALK, ROS1, NTRK1-3 – именно поэтому стандартное ПЦР-тестирование нужно воспринимать с осторожностью. В то же время, существуют достаточно элегантные молекулярно-генетические решения, которые позволяют получать практически полную информацию об опухоли в течение нескольких дней. Морфологические методы, такие как иммуногистохимическое исследование (ИГХ) и флуоресцентная гибридизация in situ (fluorescent in situ hybridisation, FISH), постепенно теряют своё значение при наличии альтернативных валидированных молекулярно-генетических тестов, т.к. морфологические методы имеют заметные ограничения по чувствительности и специфичности.

EGFR

Мутации в гене EGFR встречаются у 10–20% пациентов европеоидной расы и до 60–70% у пациентов азиатского происхождения. Эти нарушения наиболее часто наблюдаются у женщин и у некурящих больных. Доминирующую часть этих изменений составляют делеции в экзоне 19 (ex19del, ~2/3 случаев) и замены L858R в экзоне 21 (~1/3). Опухоли с ex19del обычно лучше отвечают на терапию, чем опухоли с мутацией L858R. В исследовании FLAURA осимертиниб превзошёл ингибиторы 1‑го поколения только при ex19del при подгрупповом анализе, а при мутации L858R исходы были схожими; при этом, добавление химиотерапии (исследование FLAURA2) показало увеличение медианы ВБП при обоих генетических вариантах. 

Другие варианты мутаций в гене EGFR в литературе называют “редкими” — они составляют около 10% от всех мутаций EGFR и включают изменения в экзонах 18-21. Инсерции в 20-м экзоне EGFR (~2%) в большинстве случаев резистентны к стандартным ТКИ, но могут отвечать на новые препараты из класса биспецифических моноклональных антител и некоторые другие исследуемые препараты. Стандартные вариант-специфичные ПЦР‑тесты выявляют частые варианты мутаций, но зачастую не охватывают редкие мутации и инсерции в 20-м экзоне – это ограничение нужно принимать во внимание при анализе результатов молекулярно-генетических исследований. Для анализа статуса EGFR возможно использовать ДНК-NGS  — эта технология намного доступнее по сравнению с РНК-секвенированием.

ALK

Реаранжировки гена ALK встречаются примерно у 4–5% больных НМРЛ, чаще у молодых женщин, не имеющих в анамнезе курения. Их открытие в 2007 году стало важной вехой в развитии таргетной терапии. В первой линии терапии наибольшую эффективность показали алектиниб и лорлатиниб. Данные препараты обладают высокой активностью в отношении очагов в ЦНС, что критически важно из-за склонности ALK-позитивных опухолей к метастазированию в головной мозг.

Для диагностики транслокаций ALK зачастую используют FISH и ИГХ,  однако  результаты этих морфологических тестов могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Предпочтительным является использование молекулярно-генетических методик – тестов на несбалансированную экспрессию 5’- и 3’-концевых последовательностей гена ALK или РНК-NGS, которые обеспечивают прямое выявление транслокации и её варианта. В зависимости от варианта ALK‑перестройки, опухоли могут по‑разному отвечать на терапию и иметь разные механизмы резистентности, что делает их определение клинически значимым.

ROS1

Перестройки гена ROS1 выявляются у 1–2% пациентов, также чаще у молодых некурящих женщин. Эти опухоли чувствительны к нескольким типам ингибиторов тирозинкиназ: кризотиниб, энтректиниб, церитиниб. При этом ТКИ нового поколения демонстрируют особенно продолжительные ответы за счет активности в отношении мутаций резистентности.

Диагностика транслокаций гена ROS1 сложнее, чем ALK: ИГХ-исследование допустимо только для скрининга, положительные результаты требуют подтверждения другим методом. Тест на несбалансированную экспрессию 5’- и 3’-концевых последовательностей гена ROS1 и РНК-NGS являются предпочтительным инструментом, так как позволяют надежно выявлять большинство перестроек и типировать варианты, от которых может зависеть чувствительность к терапии.

NTRK

Суммарная частота перестроек генов NTRK1–3 при НМРЛ — менее 0,2%, что соответствует <1 случаю на 500 пациентов. Эти транслокации встречаются у больных молодого возраста, обычно у некурящих. Биологические и клинические особенности NTRK-позитивного НМРЛ схожи с другими опухолями с перестройками рецепторных тирозинкиназ.

Главное отличие перестроек генов NTRK как мишени — это агностический подход: ларотректиниб и энтретиниб одобрены для применения вне зависимости от гистологического типа опухоли. При НМРЛ оба препарата показали высокий уровень объективных ответов (ЧОО ≥ 63%), а медиана ВБП может превышать 28–35 мес.

Для диагностики предпочтительны тесты на несбалансированную экспрессию 5’- и 3’-концевых последовательностей гена NTRK1-3 и  РНК-NGS, так как разнообразие NTRK‑транслокаций очень велико, а эффективность морфологических методов ограничена: ИГХ может использоваться только в качестве скрининга.

BRAF

Мутации BRAF V600E встречаются примерно у 1–2% больных НМРЛ, чаще у женщин и некурящих пациентов. Эти изменения активируют MAPK‑сигнальный каскад и могут быстро приводить к лекарственной резистентности при монотерапии BRAF-ингибиторами. Оптимальный подход — комбинация ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб + траметиниб, энкорафениб + биниметиниб), обеспечивающая высокую частоту объективных ответов и увеличение выживаемости без прогрессирования до 10–11 мес в первой линии. Диагностика возможна методами ПЦР или NGS.

KRAS

Замена KRAS G12C выявляется у 10–15% пациентов, преимущественно у курильщиков. Это событие  часто сочетается с высокой мутационной нагрузкой, поэтому опухоли с данной мутацией могут лучше отвечать на иммунотерапию. Специфическая таргетная терапия во 2-й и последующих линиях включает соторасиб (ЧОО 28%, медиана ВБП 5,6 мес) или другие низкомолекулярные ингибиторы KRAS G12C. Выявление мутаций выполняется с помощью ПЦР или NGS.

ERBB2 (HER2)

Активирующие изменения в гене ERBB2, включая инсерции в экзоне 20, обнаруживаются примерно у 2–3% больных НМРЛ, чаще у молодых и некурящих пациентов, преимущественно женщин. Малые молекулы‑ингибиторы показали ограниченную эффективность, тогда как наилучшие результаты достигнуты с использованием конъюгата трастузумаб дерукстекан (T‑DXd): ЧОО~49%, медиана ВБП 9,9 мес. Диагностика мутаций ERBB2 проводится при помощи ПЦР или NGS.

MET exon 14 skipping

Это событие также относится к редким драйверным мутациям – оно наблюдается в 2-3% НМРЛ. Мутации MET характерны для пациентов старше 70 лет, диагностируются с помощью РНК-NGS или ПЦР (сравнение экспрессии аллелей мутантного и дикого типа). Препараты выбора — селективные ингибиторы MET, в частности капматиниб, которые показали частоту ответа около 60% и медиану ВБП более 12 месяцев по данным исследований II фазы. 

RET 

Перестройки гена RET встречаются примерно у 2–4 % больных НМРЛ. В отличие от ALK и ROS1, эти транслокации невозможно выявлять методами ИГХ и FISH, поэтому для диагностики применяют прямые молекулярные методы (NGS, ОТ‑ПЦР). Первые попытки терапии мультикиназными ингибиторами давали ограниченный эффект, однако появление селективных RET‑ингибиторов существенно изменило ситуацию. В клинических исследованиях ингибиторы RET показали высокие частоты ответов и длительные ремиссии (медианы ВБП 13-25 месяцев), что позволило им войти в международные стандарты лечения RET‑положительного НМРЛ.

PD‑L1 и TMB

PD‑L1 (ИГХ) ≥ 50 % ассоциирован с высокой вероятностью ответа на ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, TMB — с более высокой эффективностью иммунотерапии, особенно у курильщиков. Оба маркера оценивают в контексте полного молекулярного профиля.

Ключевые молекулярные мишени при НМРЛ: частота, диагностика, терапия

Заключение

Полноценное и своевременное молекулярное тестирование НМРЛ критически важно для выбора первой линии терапии, где таргетные препараты обеспечивают максимальный выигрыш в продолжительности жизни пациентов. РНК-NGS постепенно становится доминирующим методом диагностики, однако не все его разновидности позволяют выявлять полный спектр перестроек, при этом сроки выполнения данного метода не всегда совместимы с оптимальной траекторией лечения пациента. При выборе алгоритма тестирования необходимо соблюдать баланс между целесообразностью получения исчерпывающих сведений о профиле мутаций и возможностью использования этих результатов уже на самых начальных этапах лечения НМРЛ. 

XT — химиотерапия, ИГХ — иммуногистохимия, ИКИ — ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, ТКИ — тирозинкиназные ингибиторы. В таблице приведены только зарегистрированные в РФ лекарственные препараты.

По материалам публикации Imyanitov EN, Preobrazhenskaya EV, Orlov SV. Current status of molecular diagnostics for lung cancer. Explor Target Antitumor Ther. 2024;5:742–65.

Если Вам требуется распечатанная медицинская информация, свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 229 29 99, и мы пришлём её по указанному Вами адресу

Данный лекарственный препарат подлежит дополнительному мониторингу. Это позволит быстро выявить новую информацию по безопасности. Мы обращаемся к работникам системы здравоохранения с просьбой сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях.

Вы можете помочь получить больше информации по безопасности для препарата РОЗЛИТРЕК® (энтректиниб), передав сообщения о нежелательных явлениях, ассоциированных с его использованием, в компанию АО «Рош-Москва» (официальный дистрибьютор компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.»).