Беременность и рассеянный склероз

Деторождение является одной из важных составляющих, обеспечивающих качество жизни женщины. Планирование беременности у пациенток с рассеянным склерозом (РС) до недавнего времени было существенно ограничено отсутствием достаточного количества информации о влиянии беременности на течение заболевания. Как свидетельствуют данные опроса пациенток, наиболее значимыми они считают проблемы течения заболевания во время беременности и после родов, возможность наследования патологии и возможность ухода за ребенком после родов.¹

Касаткин Дмитрий Сергеевич
д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО Ярославский государственный
медицинский университет Минздрава России, Ярославль.

Планирование беременности

Планирование беременности у пациентки с РС требует совместного участия невролога и гинеколога. Пациенткам рекомендуется отложить беременность до достижения 1 года стабильного течения заболевания на фоне терапии: при ≤1 обострении в предшествующем году и до достижения 2 лет стабильного течения при ≥2 обострении в предшествующем году.²

Подготовка к беременности пациенткой является одним из важных факторов, влияющих на выбор терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), уже на этапе первичного назначения.⁸ Дело в том, что ни один ПИТРС в настоящее время не является одобренным для пациенток в период беременности. Тем не менее, существуют описания групп пациенток, которые находились на той или иной терапии незадолго до или во время наступления беременности, и описания исходов таких беременностей. Определяя терапию ПИТРС вне зарегистрированных показаний на этапе планирования беременности или во время беременности и лактации, необходимо взвесить профиль риска и пользы препарата и обратиться к накопленным данным о течении и исходах беременности на той или иной терапии.

Общим правилом является то, что во избежание тератогенности принимаемой терапии её следует отменить как минимум за 5 периодов полувыведения препарата до зачатия. В случае использования пациенткой ПИТРС необходимо уведомить ее о соблюдении сроков элиминации препаратов до зачатия.

Однако далеко не всегда в реальной практике это удается, и накапливаются данные о течении и исходах беременностей, в которых воздействие произошло в эти сроки или даже позже. Было оценено, что максимально охарактеризовать профиль безопасности применения препарата в рамках планирования семьи позволит наблюдение не менее 300 (в идеале – 1000) беременностей, в первом триместре которых имело место применение той или иной терапии.⁹

У пациенток, не получавших терапии ПИТРС, или получавших высокоэффективную терапию (натализумаб, финголимод) до беременности риск обострений во 2 и 3 триместре был снижен, однако существенно повышался в первые 6 месяцев после родов.^8,11 У пациенток, получавших терапию ПИТРС умеренной эффективности (интерфероны, глатирамера ацетат, диметилфумарат) до беременности, риск обострений снижен во всех триместрах, а повышение риска обострений происходит к 18-24 месяцам после родов.¹¹

В отношении глатирамера ацетата и интерферонов уже доложены данные по >2500 беременностям, и они не указывают на повышение риска спонтанных прерываний беременностей или врожденных аномалий. Большинство специалистов полагают, что при необходимости терапия может быть продолжена после подтверждения наличия беременности.¹¹

Таким образом, в настоящий момент оптимальными препаратами первой линии, в отношении которых накоплен максимальный опыт применения при планировании и в ходе самой беременности являются оригинальные лекарственные средства: глатирамера ацетат, пегилированный интерферон бета-1а и интерферон бета-1а для подкожного введения. Использование дженерических препаратов в этом случае имеет ограничения, так как нет достаточного объема наблюдений.^12,13

В небольшом исследовании на 15 пациентках с РС, проведенном во время беременности и в течение полугода после родов, было показано, что у 73% обследованных отмечался дефицит витамина D менее 50 нмоль/л. Авторы рекомендуют беременным и кормящим женщинам с РС прием витамина D в дозе не менее 1400 МЕ в сутки. Необходимость приема витамина Д связана с несколькими позициями: 1) дополнительное уменьшение активности заболевания матери при высоких концентрациях в крови, что актуально при  необходимости приостановки приема патогенетической терапии³; 2) низкий уровень витамина Д матери существенно повышает риск развития РС у ребенка в популяции в целом⁴ и дополнительно повышает риск в случае матери с РС (в сочетании с фактором наследственности).⁵ Для пациентки с РС также важен прием препаратов фолиевой кислоты 400 мкг/сутки в случае отсутствия факторов риска в дозе 800 мкг/сутки до зачатия и первый триместр⁶. Кроме того, всем женщинам детородного возраста в случае использования пероральных контрацептивов целесообразно принимать 400 мкг/сутки фолиевой кислоты для профилактики врожденных дефектов нервной трубки плода при возможной беременности.⁷ В случае опыта неудачного планирования беременности в прошлом возможно использование мелатонина в дозе 3 мг/сутки.

Влияние ПИТРС на течение беременности

В случае необходимости использования у пациентки других ПИТРС средней эффективности и высокоэффективных ПИТРС ситуация является более сложной, так как данных об эффективности и безопасности такой терапии меньше.

В отношении натализумаба накоплен опыт по 369 случаям беременности, и имеются сведения о возможности использования натализумаба до срока 30 недель гестации, особенно у пациенток с высокоактивным РС, нуждающимся в постоянной терапии, однако необходимо учитывать вероятность гематологических аномалий у новорожденного – анемию, тромбоцитопению, низкий вес при рождении, увеличенную частоту госпитализаций в первый год жизни.¹¹

 В исследованиях на животных терифлуномид оказывал токсическое воздействие на репродуктивную функцию. Терифлуномид противопоказан при беременности, период элиминации препарата составляет до 24 месяцев, или же проводится процедура ускоренной элиминации (с достижением уровня препарата в плазме крови не более 0,02 мг/л, оцененного не менее 2 раз с промежутком в 2 недели.¹³

В случае терапии кладрибином, так как препарат угнетает синтез ДНК и можно ожидать неблагоприятные воздействия на гаметогенез человека, то пациенты мужского и женского пола, обладающие детородным потенциалом, должны быть предупреждены о возможном серьезном риске для плода и необходимости использовать эффективные методы контрацепции. Женщины с детородным потенциалом должны пройти тест на беременность до начала терапии препаратом кладрибин и использовать эффективные методы контрацепции как минимум 6 месяцев после приема последней дозы. Кроме того, если для контрацепции женщины используют системные гормональные средства, то в течение как минимум 4 недель после последней дозы препарата им необходимо добавить барьерный метод контрацепции.¹⁴ В отношении кладрибина было доложено на текущий момент о 16 беременностях, при которых могло отмечаться воздействие препарата (в ходе терапии и в течение 6 месяцев после приема последней дозы), также о 2 беременностях, при которых воздействию препарата подвергался партнер мужского пола.¹⁵

Учитывая возможные серьезные риски для плода при условии беременности на фоне терапии финголимодом, рекомендовано использовать эффективные методы контрацепции в течение всего периода терапии финголимодом и двух месяцев после отмены препарата.¹⁶ По данным регистра по 113 новорожденным, риск серьезных врожденных аномалий на фоне терапии препаратом финголимод повышается в 2 раза – частота этого события достигла 6,2% в наблюдаемой группе. Согласно базе данных по безопаности компании, частота таких событий 3,7% (25 из доложенных 678 случаев рождения).¹¹

Не проводилось адекватных и хорошо контролируемых исследований применения препарата алемтузумаб у беременных женщин. В исследованиях на животных было выявлено токсическое действие на репродуктивную функцию. Особый риск для беременных женщин представляют заболевания щитовидной железы. Женщины с детородным потенциалом должны использовать надежные методы контрацепции во время лечения препаратом алемтузумаб и в течение 4 месяцев после каждого курса лечения.¹⁷ Согласно доложенным данным по алемтузумабу, было 233 случая беременности с известным исходом. Возможен повышенный риск спонтанного прерывания беременности – в описанной выборке частота этого события достигла 22%, частота врожденных аномалий была равна 0%, частота мертворождения – 0,4%.¹¹

На текущий момент доложено о 234 беременностях у женщин с РС, принимавших окрелизумаб, для которых в соответствии со сроками наступления беременности подразумевается, что имело место влияние препарата на плод – то есть зачатие наступило не позднее 3 месяцев от последней инфузии препарата, либо на фоне терапии, либо дата зачатия не уточнена. Полученные данные не указывают на риск аномального течения беременности или развития аномалий у плода, хотя невозможно делать финальные выводы на основании данного числа наблюдений.¹⁸  Женщины с сохранной репродуктивной функцией должны использовать эффективные методы контрацепции в период лечения препаратом окрелизумаб и в течение 6 месяцев после последней инфузии препарата. Не следует применять окрелизумаб во время беременности. Окрелизумаб проникает в молоко животных, однако на текущий момент не установлено, выводится ли окрелизумаб с грудным молоком человека и оказывает ли влияние на его выработку.¹⁹  

Данные о применении диметилфумарата у беременных женщин ограничены. Согласно имеющимся данным о 263 беременностях, из них 214 – с известным исходом, риск спонтанного прерывания беременности равен 7% (16/214) и риск врожденных аномалий равен 4% (7/214), то есть риски оцениваются как не повышенные по сравнению с общей популяцией.^11,20 В исследованиях на животных было показано токсическое действие препарата на репродуктивную систему. Не рекомендуется применять препарат при беременности и у женщин детородного возраста, не использующих надежные средства контрацепции. ²⁰

Для препаратов, прием которых возможен в время беременности, отмена не производится, однако необходимо помнить о потенциальном негативном эффекте использования парацетамола и ибупрофена (в случае наличия гриппоподобного синдрома) в третьем триместре беременности.^21,22

Влияние ПИТРС на течение беременности

Возникновение обострений РС во время беременности является относительной редкостью, встречается чаще у наивных в отношении терапии пациенток, а также у пациенток, которым была произведена отмена терапии второй линии.²⁵ Отдельную группу риска составляют пациентки, у которых было проведена процедура стимуляции агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Тактика ведения обострений существенно не отличается от таковой вне беременности.²⁵ Глюкокортикостероиды не противопоказаны при беременности, однако, имеются сведения о повышении риска развития патологии верхней губы у плода при использовании в первом триместре, поэтому решения вопроса о проведении пульс-терапии принимается только в случае умеренно тяжелого или тяжелого обострения. Препаратом выбора является метилпреднизолон для в/в введения в дозе 1000 мг №3, необходимо избегать таблетированных форм метилпреднизолона, преднизолона, а также парентерального введения дексаметазона.²³

Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) во время беременности возможно, так как на настоящий момент не существует доказательств негативного влияния проведения МРТ на томографах 1,5 и 3,0 Т на течение беременности и плод, однако общепринятой тактикой является непроведение МРТ во время беременности без существенных показаний в связи с неопределенностью дальнейшей тактики ведения. В случае принятия решения о проведении МРТ следует помнить о невозможности использования контрастирования, так как гадолиний проникает через плацентарный барьер и попадает в кровоток плода.²³

Роды и послеродовой период

У пациенток с РС ведение родов не отличается от общей практики, заболевание не является показанием к проведению кесарева сечения. Исключением является только нарушением чувствительности на туловище и ногах, а также нижний парапарез, при которых предпочтительнее проведения кесарева сечения под внутривенным наркозом или эпидуральной анестезией.²³

В послеродовом периоде важно обращать внимание на признаки снижение настроения, так как у пациенток с РС высок риск развития послеродовой депрессии (25% по сравнению с 18% в общей популяции)²⁷, а также обязательно контролировать общее состояние на предмет раннего распознавания реактивации аутоиммунного процесса и возобновление терапии ПИТРС.²⁸

Оцените, насколько статья была для вас полезна?

M-RU-00004581, Октябрь 2021