Терапевтические подходы при раке мочевого пузыря

Тактика лечения рака мочевого пузыря (РМП) напрямую зависит от стадии заболевания. В клинической практике выделяют три ключевые группы: немышечно-инвазивные формы (НМИРМП), мышечно-инвазивный рак (МИРМП) и метастатический рак. Подходы на каждом этапе различаются — от органосохраняющих вмешательств при поверхностных опухолях до радикальных операций и системной терапии при генерализации процесса¹.

Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)

Большинство случаев РМП (до 70%) диагностируется именно на этой стадии. У части пациентов заболевание прогрессирует: при низкозлокачественных опухолях риск сравнительно невысок, но при T1 высоких степеней злокачественности, особенно в сочетании с CIS или мультифокальностью, частота рецидивов и прогрессирования достигает 70% и выше².

Основным методом лечения служит трансуретральная резекция (ТУР), позволяющая удалить всю видимую опухоль. Однако на этом терапия не заканчивается. Пациентов стратифицируют по группам риска, что позволяет подобрать оптимальный объем дальнейшего лечения^2,3.

При низком риске достаточно ТУР с однократной инстилляцией митомицина С или другого химиопрепарата в первые часы после операции: это снижает вероятность раннего рецидива².

У больных промежуточного и высокого риска проводится курс адъювантной внутрипузырной терапии: 6 недель БЦЖ или химиотерапии, при достижении эффекта лечение может поддерживаться до 1–3 лет^2,3.

В случае БЦЖ-резистентного течения стандартом считается ранняя радикальная цистэктомия. Наиболее весомыми аргументами в пользу раннего хирургического вмешательства являются крупная опухоль (≥ 3 см), наличие сопутствующего CIS, глубокая инвазия собственной пластинки слизистой и лимфоваскулярная инвазия⁴.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

При переходе опухоли в мышечный слой прогноз существенно ухудшается и лечение должно быть радикальным. Цистэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией остается золотым стандартом⁵.

У мужчин операция обычно включает удаление простаты и при необходимости — дистальной уретры; у женщин проводится передняя экзентерация с удалением мочевого пузыря, уретры, матки и части влагалища. В отдельных случаях возможно органосохраняющее вмешательство для снижения риска сексуальной дисфункции⁵.

Развитие технологий позволило внедрить малоинвазивные подходы, в частности робот-ассистированные операции, которые продемонстрировали сопоставимую с открытой цистэктомией онкологическую эффективность⁵.

Не менее важную роль играет системная терапия. Неоадъювантная полихимиотерапия на основе цисплатина (3–4 цикла) позволяет повысить общую выживаемость и рекомендована большинству пациентов, которым не противопоказано лечение препаратами платины^6,7. Адъювантная химиотерапия проводится при наличии неблагоприятных факторов (pT3/4, N+) у больных, не получивших неоадъювантное лечение⁵.

В ряде случаев возможно сохранение мочевого пузыря с помощью тримодальной терапии (ТМТ). Она включает максимально полную ТУР, облучение и химиосенсибилизатор (обычно цисплатин). Оптимальные кандидаты для ТМТ — пациенты с одиночной опухолью менее 6 см, стадией не выше cT3a, без обширного CIS и двустороннего гидронефроза, при удовлетворительной функции мочевого пузыря^8,9. При наличии остаточной болезни показано выполнение second-look TUR⁸. Такой подход позволяет достичь сопоставимой с цистэктомией выживаемости при условии строгого отбора пациентов.

Метастатический рак мочевого пузыря

При IV стадии заболевания терапия носит в первую очередь системный характер. Классическим режимом долгие годы считалась комбинация MVAC, однако из-за высокой токсичности она постепенно уступила место схемам с гемцитабином¹⁰. Сегодня стандартом первой линии считается комбинация гемцитабина и цисплатина, а при противопоказаниях к цисплатину — гемцитабина с карбоплатином¹¹. После завершения 4–6 циклов и стабилизации заболевания пациентам назначается поддерживающая терапия авелумабом, доказавшая значимое увеличение общей выживаемости^12,13. При невозможности проведения первой линии химиотерапии с включением препарата цисплатин и при гиперэкспрессии PD-L1 возможно назначение иммунотерапии^14,15.

Во второй линии терапии на первый план выходят ингибиторы PD-1/PD-L1: атезолизумаб, пембролизумаб, ниволумаб^14,15.

Еще одной опцией лечения являются таргетные препараты. При выявлении мутаций FGFR2/3 назначается эрдафитиниб, одобренный FDA в 2019 году¹⁶. Кроме того, активно внедряются антитело-конъюгаты. Наиболее изученный из них — энфортумаб ведотин, нацеленный на белок Nectin-4. В исследовании EV-301 он показал превосходство по общей выживаемости над химиотерапией у пациентов, ранее получавших платину и иммунотерапию¹⁷.

Источники

1. Witjes, J. A. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer / J. A. Witjes, H. M. Bruins, R. Cathomas, et al. // Eur. Urol. — 2024. — Vol. 85, № 1. — P. 17–31.
2. Chang, S. S. Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline / S. S. Chang, S. A. Boorjian, R. Chou, et al. // J. Urol. — 2016. — Vol. 196, № 4. — P. 1021–1029.
3. Gontero, P. Prognostic factors and risk groups in T1G3 non–muscle-invasive bladder cancer patients initially treated with bacillus Calmette-Guérin / P. Gontero, R. Sylvester, F. Pisano, et al. // Eur. Urol. — 2015. — Vol. 67, № 1. — P. 74–82.
4. Martin-Doyle, W. Improving selection criteria for early cystectomy in high-grade T1 bladder cancer: a meta-analysis of 15,215 patients / W. Martin-Doyle, J. J. Leow, A. Orsola, et al. // J. Clin. Oncol. — 2015. — Vol. 33, № 6. — P. 643–650.
5. EAU Guidelines. Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. — Arnhem : European Association of Urology, 2024. — 120 p.
6. Yin, M. Neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and two-step meta-analysis / M. Yin, M. Joshi, R. P. Meijer, et al. // Oncologist. — 2016. — Vol. 21, № 6. — P. 708–715.
7. Grossman, H. B. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy vs cystectomy alone for locally advanced bladder cancer / H. B. Grossman, R. B. Natale, C. M. Tangen, et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349, № 9. — P. 859–866.
8. James, N. D. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer / N. D. James, S. A. Hussain, E. Hall, et al. // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366, № 16. — P. 1477–1488.
9. Royce, T. J. Trimodality therapy with or without neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer / T. J. Royce, A. S. Feldman, M. Mossanen, et al. // Clin. Genitourin. Cancer. — 2021. — Vol. 19, № 5. — P. e297–e305.
10. Sternberg, C. N. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (MVAC) for advanced transitional cell carcinoma / C. N. Sternberg, A. Yagoda, H. I. Scher, et al. // Cancer. — 1989. — Vol. 64, № 12. — P. 2448–2458.
11. Kaufman, D. Phase II trial of gemcitabine plus cisplatin in patients with metastatic urothelial cancer / D. Kaufman, D. Raghavan, M. Carducci, et al. // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18, № 9. — P. 1921–1927.
12. Powles, T. Avelumab maintenance therapy for advanced/metastatic UC / T. Powles, S. H. Park, E. Voog, et al. // N. Engl. J. Med. — 2020. — Vol. 383, № 13. — P. 1218–1230.
13. Grivas, P. Avelumab first-line maintenance in advanced urothelial carcinoma: updated efficacy and safety results from JAVELIN Bladder 100 / P. Grivas, N. Agarwal, S. K. Pal, et al. // Eur. Urol. Oncol. — 2023. — Vol. 6, № 5. — P. 580–589.
14. Flaig, T. W. NCCN Guidelines® Insights: Bladder Cancer, Version 3.2024 / T. W. Flaig, P. E. Spiess, M. Abern, et al. // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2024. — Vol. 22, № 4. — P. 216–225.
15. АОР. Рак мочевого пузыря. Клинические рекомендации. — 2023.
16. Loriot Y., Necchi A., Park S.H., et al. Erdafitinib in locally advanced or metastatic urothelial carcinoma // N. Engl. J. Med. — 2019. — Vol. 381, № 4. — P. 338–348.
17. Rosenberg J.E., O’Donnell P.H., Balar A.V., et al. Pivotal trial of enfortumab vedotin after platinum and PD-1/PD-L1 therapy // J. Clin. Oncol. — 2019. — Vol. 37, № 29. — P. 2592–2600.