Рак мочевого пузыря

Эпидемиология, клинико-морфологическая классификация, стадирование и диагностика

Гриднева Яна Владимировна

Врач-онкоуролог, к.м.н., доцент кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, заведующий онкологического отделения №8 ГБУЗ "ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ"

В мире ежегодно регистрируется около 570–600 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря (РМП), что составляет примерно 3% всех онкологических заболеваний¹. Заболеваемость уротелиальным раком в последние десятилетия растет, мужчины болеют в 3–4 раза чаще². В России в 2022 г. зарегистрировано более 16 тыс. новых случаев, РМП занял 10-е место в структуре онкозаболеваемости³. Около 80% пациентов на момент выявления старше 60 лет³.

Факторы риска

Наиболее значимый фактор — курение: оно втрое повышает риск и объясняет около 50% случаев у мужчин и 20–30% — у женщин⁴. Другие факторы: профессиональное воздействие канцерогенов (ароматические амины, полициклические углеводороды) и хроническое воспаление слизистой (катетер, инфекции, шистосомоз)⁵.

Клинико-морфологическая классификация

Более 90% злокачественных опухолей мочевого пузыря составляют уротелиальные карциномы, или переходноклеточный рак⁶. Значительно реже встречаются другие гистологические варианты:

около 5% приходится на плоскоклеточный рак — чаще в регионах, эндемичных по Schistosoma haematobium;
примерно 2% — на аденокарциному;
крайне редко наблюдаются нейроэндокринные опухоли и другие редкие типы новообразований⁶.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря различаются по степени дифференцировки.

Опухоли низкой степени злокачественности обычно характеризуются относительно благоприятным течением и лишь примерно в 10% случаев прогрессируют в инвазивные формы⁷.

Высокозлокачественные (низкодифференцированные) формы, в том числе плоская карцинома in situ (CIS), ассоциированы с высокой вероятностью быстрого роста и перехода в мышечно-инвазивную форму при отсутствии лечения⁷.

По глубине инвазии опухоли различают:

немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП);
мышечно-инвазивный рак (МИРМП);
местнораспространенный рак;
метастатический рак.

НМИРМП (стадии Ta, T1, а также плоская карцинома in situ, Tis) ограничены слизистой оболочкой и собственной пластинкой, не прорастая детрузор. Эти поверхностные формы встречаются значительно чаще и отличаются относительно благоприятным прогнозом. В противоположность им, МИРМП (стадия T2 и выше) характеризуется вовлечением в процесс мышечного слоя стенки и требует более агрессивного лечения, например радикальной цистэктомии.

Местнораспространенный рак — это опухоль, которая либо проросла за пределы стенки мочевого пузыря в близлежащие структуры, либо дала регионарные метастазы в тазовые лимфоузлы (или и то, и другое), но еще нет отдаленных метастазов. При метастатическом раке опухоль распространилась за пределы мочевого пузыря (дистанционно).

Стадирование

Для определения распространенности опухолевого процесса применяется система TNM, которая описывает характеристики первичной опухоли (T), состояние регионарных лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M).

Категория T при раке мочевого пузыря отражает глубину инвазии опухоли:

Tis — внутриэпителиальная карцинома in situ;
Ta — неинвазивная папиллярная опухоль;
T1 — инвазия собственной (подслизистой) пластинки;
T2 — инвазия мышечного слоя;
T3 — прорастание опухоли за пределы мочевого пузыря, в околопузырную клетчатку;
T4 — распространение опухоли на соседние органы (предстательную железу, матку, влагалище), на стенку таза или брюшину.

Классификация рака мочевого пузыря TNM

Категория N отражает наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов (N1–N3 в зависимости от количества и размеров пораженных узлов), а M — отдаленных метастазов (M1 указывает на наличие отдаленных опухолевых очагов).

Комбинация значений T, N и M определяет клиническую стадию заболевания (I–IV).

Стадия I (T1 N0 M0). Опухоль прорастает в подслизистую соединительную ткань (собственную пластинку) стенки мочевого пузыря. Регионарные лимфоузлы не поражены (N0), и отдаленные метастазы отсутствуют (M0). Эта стадия — поверхностно-инвазивный рак мочевого пузыря, то есть опухоль вышла за пределы уротелия, но ограничена слизистой и подслизистым слоем. Клинически стадия I относится к относительно ранней форме инвазивного рака без вовлечения мышц мочевого пузыря.

Стадия II (T2a/b N0 M0). Опухоль инвазирует в мышечную стенку мочевого пузыря (мышцу детрузора). Стадия II включает как поверхностное поражение мышц (T2a), так и инвазию через всю толщу мышечного слоя (T2b), при отсутствии метастазов в регионарные узлы и отдаленные органы (N0, M0). Стадия II — это местнораспространенный мышечно-инвазивный рак, ограниченный мочевым пузырем: опухоль не вышла за пределы органа и не дала метастазов.

Стадия III (T3 или T4a и/или N+ M0). Местнораспространенный рак: опухоль выходит за пределы мышечной стенки мочевого пузыря в окружающие ткани, или имеются метастазы в регионарных лимфоузлах, но нет отдаленных метастазов.

К стадии III относят: опухоль T3 (инвазия перивезикальной жировой клетчатки) или T4a (прорастание в соседние органы — предстательную железу, матку или влагалище) при отсутствии поражения узлов (N0) либо любую опухоль T1–T4a при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N1, N2 или N3), при условии отсутствия отдаленных метастазов (M0).

Стадия III — это местнораспространенный рак: опухоль либо проросла за пределы стенки мочевого пузыря в близлежащие структуры, либо дала регионарные метастазы в тазовые лимфоузлы (или и то, и другое), но еще нет отдаленных метастазов. В системе AJCC (American Joint Committee on Cancer — Американский объединенный комитет по раку) стадия III дополнительно делится на IIIA и IIIB в зависимости от объема поражения узлов: ограниченное поражение одного узла vs множественные или общие подвздошные узлы. Однако оба подуровня относятся к локально распространенной, но все еще регионарной болезни.

Стадия IV (T4b и/или M1). Наиболее продвинутая стадия, при которой опухоль становится неоперабельной или имеются отдаленные метастазы. Сюда относится:

местнораспространенная опухоль T4b (инвазия в стенку таза или брюшную стенку) с любым статусом лимфоузлов, без отдаленных метастазов;
наличие отдаленных метастазов M1 при любом T и любом N.

В классификации AJCC 8-го издания различают стадию IVA (отдаленные метастазы только в дальние лимфоузлы (M1a) либо опухоль T4b M0) и IVB (другие отдаленные метастазы (M1b)). Прогноз при этой стадии наиболее серьезный, требующий системного подхода к лечению.

До 75–80% пациентов на момент установления диагноза имеют локализованное заболевание (стадии I–II)⁷, когда возможно радикальное лечение. При этом пятилетняя относительная выживаемость для этой группы составляет около 72%¹⁵, что согласуется с данными крупных популяционных исследований. По мере прогрессирования заболевания возможностей излечения становится меньше. При местнораспространенном РМП (стадии II–III) пятилетняя выживаемость пациентов составляет около 40%, тогда как при отдаленных метастазах (стадия IV) этот показатель снижается приблизительно до 10%⁸.

Классификация рака мочевого пузыря TNM

Диагностика и скрининг

Популяционный скрининг не рекомендован: цитология мочи имеет специфичность более 90%, но низкую чувствительность (до 34–55%), особенно при опухолях низкой степени злокачественности⁹. Мочевые биомаркеры демонстрируют чувствительность 40–75% и специфичность 50–90%, что не позволяет заменить цистоскопию¹⁰. Согласно AUA (American Urological Association — Американская урологическая ассоциация) и EAU (European Association of Urology — Европейская ассоциация урологов), цитология и маркеры мочи не применяются для первичной оценки при бессимптомной микрогематурии¹¹.

Клиническая диагностика

Наиболее частый симптом — гематурия (макро- или микроскопическая), реже — дизурия, учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании¹². Золотой стандарт — цистоскопия с биопсией, подтверждающая диагноз и морфологию опухоли⁹. Трансуретральная резекция (ТУР) обязательна для верификации и стадирования, во время процедуры выполняется бимануальное исследование для оценки возможного внепузырного распространения опухоли и определения подвижности содержимого органов малого таза¹².

Визуализация

КТ или МРТ таза и брюшной полости применяется для стадирования, но ограниченно различают Ta/T1 и T2⁹.
Мультипараметрическая МРТ с системой VI-RADS повышает точность и рекомендована EAU для предоперационного планирования¹³.
КТ грудной клетки, исследование печени и костное сканирование показаны при подозрении на метастазы¹².
ПЭТ или КТ с ФДГ не применяется для первичной диагностики из-за низкой чувствительности¹⁴.