Диагностика прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна

Ранняя диагностика мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) является жизненно важной для своевременного проведения медицинских вмешательств и эффективного контроля заболевания. Диагностика МДД включает проведение клинических обследований и генетического тестирования, изучение семейного анамнеза, а в некоторых случаях — еще и проведение биопсии мышц. Диагностический алгоритм состоит из следующих этапов:

• Клиническое обследование. МДД следует подозревать у мальчиков, ходящих на носочках, с задержкой моторного развития, мышечной слабостью, симптомом Говерса, гипертрофией икроножных мышц и другими характерными признаками^1,2. Кроме того, у таких пациентов могут наблюдаться когнитивные нарушения и задержка речевого развития².
• Сбор семейного анамнеза. У пациентов с клиническими признаками МДД необходимо собрать подробный семейный анамнез.
• Измерение уровня сывороточных ферментов. У пациентов с МДД может наблюдаться повышение уровня в сыворотке крови таких ферментов, как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа. Однако повышенный уровень аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы также может встречаться у пациентов с нарушением функции печени. Поэтому результаты этих анализов не являются подтверждением диагноза МДД¹.
• Измерение уровня сывороточной креатинкиназы (КК). КК является маркером повреждения мышц², и у пациентов с МДД уровень этого фермента в 10–100 раз превышает норму³. Пациентам с МДД в семейном анамнезе настоятельно рекомендуется измерять уровень КК. Почти у 10 % женщин — носительниц заболевания отмечается повышенный уровень КК³.
• Генетическое тестирование. Проведение генетического тестирования рекомендуется при подозрении на МДД.  Этот анализ проводится методом мультиплексной лигазозависимой амплификации ДНК-зондов (MLPA) или методом сравнительной геномной гибридизации на чипах (aCGH), что позволяет обнаружить экзоны с делециями или дупликациями^2,3. Диагноз МДД можно поставить в том случае, если результаты MLPA положительные и у пациента соответствующий фенотип. Если результаты анализа отрицательные, проводится секвенирование генов с целью выявления небольших делеций/дупликаций и точечных мутаций^2,3.
• Биопсия мышцы. Это инвазивное диагностическое исследование. Биопсия мышцы проводится в том случае, если в ходе генетического анализа мутации обнаружены не были, однако у пациента отмечается высокий уровень КК, а также признаки и симптомы, характерные для МДД. Исследование биоптата проводится иммуногистохимическим методом или методом вестерн-блоттинга с целью выявления дефицита дистрофина^2,3. У пациентов с МДД уровень дистрофина низкий или не определяется⁴. При изучении биоптата мышцы пациента с МДД с помощью оптического микроскопа отмечаются дистрофические изменения с неоднородной структурой мышечной ткани, некроз, регенерация мышечных волокон и увеличение толщины эндомизия — жировой соединительной ткани^[3].
• Электромиография (ЭМГ). ЭМГ позволяет выявить миопатические изменения, однако скорость проведения импульсов по моторным и сенсорным нервам при этом может быть в норме. Таким образом, это исследование не позволяет подтвердить наличие МДД⁵.
• Кардиологический скрининг. Согласно клиническим рекомендациям кардиологическое обследование следует проводить при постановке диагноза МДД, каждые два года до достижения пациентом возраста 10 лет, а затем ежегодно⁶. У детей с МДД могут встречаться сердечно-сосудистые нарушения, которые на ранних стадиях заболевания проявляются в изменениях на ЭКГ⁷.
• Исследование функции легких. Изучение дыхательной функции очень важно для оценки эффективности проводимых терапевтических вмешательств и прогнозирования течения заболевания. Исследование функции легких при МДД включает измерение максимального давления на вдохе и выдохе для выявления слабости дыхательных мышц, измерение объема легких и спирометрию⁸.
• Пренатальное генетическое тестирование. Беременным женщинам с риском развития МДД у плода следует предложить провести неинвазивную процедуру для определения пола плода. Если плод мужского пола, то необходимо взять на анализ ворсины хориона или околоплодную жидкость для выявления возможных мутаций в гене дистрофина^1,9.
• Скрининг новорожденных. Он предусматривает измерение концентрации КК в сухой капле крови. Если концентрация КК в образце повышена, то для подтверждения диагноза МДД проводят анализ на наличие мутаций в гене дистрофина^1,2.

Алгоритм диагностики МДД

Список источников:

1. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: Diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. The Lancet Neurology. 2018;17(3):251–67. doi:10.1016/s1474-4422(18)30024-3.
2. Duan D, Goemans N, Takeda S, Mercuri E, Aartsma-Rus A. Duchenne muscular dystrophy. Nature Reviews Disease Primers. 2021;7(1). doi:10.1038/s41572-021-00248-3.
3. Nascimento Osorio A, Medina Cantillo J, Camacho Salas A, Madruga Garrido M, Vilchez Padilla JJ. Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Neurología (English Edition). 2019;34(7):469–81. doi:10.1016/j.nrleng.2018.01.001.
4. Hoffman EP, Fischbeck KH, Brown RH, Johnson M, Medori R, Loire JD, et al. Characterization of dystrophin in muscle-biopsy specimens from patients with Duchenne’s or Becker’s muscular dystrophy. New England Journal of Medicine. 1988;318(21):1363–8. doi:10.1056/nejm198805263182104.
5. Venugopal V, Pavlakis S. Duchenne muscular dystrophy. InStatPearls [Internet] 2022 Jul 11. StatPearls Publishing.
6. Kamdar F, Garry DJ. Dystrophin-deficient cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(21):2533–46. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.081.
7. Tang L, Shao S, Wang C. Electrocardiographic features of children with Duchenne muscular dystrophy. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):320. Published 2022 Aug 20. doi:10.1186/s13023-022-02473-9.
8. Tangsrud S, Petersen IL, Lødrup Carlsen KC, Carlsen KH. Lung function in children with Duchenne’s muscular dystrophy. Respir Med. 2001;95(11):898-903. doi:10.1053/rmed.2001.1177.
9. Parks M, Court S, Cleary S, Clokie S, Hewitt J, Williams D, et al. Non-invasive prenatal diagnosis of Duchenne and Becker muscular dystrophies by relative haplotype dosage. Prenatal Diagnosis. 2016;36(4):312–20. doi:10.1002/pd.4781.