Сложности в диагностике Болезни Альцгеймера обусловлена тем, что при позднем обращении нередко врачи не выделяют БА из общей когорты пациентов с деменцией, а постановка диагноза требует комплексного подхода и глубокого понимания особенностей болезни. В настоящее время диагноз БА зачастую основывается только на клинических симптомах, включая когнитивное тестирование. Но вероятность ошибки без проведения визуальных исследований (ПЭТ, КТ, МРТ) составляет 20-30%¹.

Клиническая картина болезни Альцгеймера

Чаще всего пациент и его родственники обращаются к специалистам, когда симптомы заболевания ярко-выражены. В то время как по данным клинико-морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при БА начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов (доклиническая стадия)^2,3. Затем формируются и постепенно усиливаются нарушения памяти.

Первым клиническим проявлением БА чаще всего является снижение памяти на текущие события. Сначала исчезают эмоционально незначимые для пациента воспоминания, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д. Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти).

Со временем тяжесть симптомов нарастает. Появляются нарушение памяти, когнитивных функций, ориентации во времени и пространстве, помутнение сознания и нарушение интеллектуальной деятельности, а также серьезные эмоциональные расстройства. Прогрессирует распад памяти, интеллекта и высших корковых функций (речи, праксиса, гнозиса, чтения, письма, счета) приводит к тотальному слабоумию с развитием беспомощности и необходимостью ухода и постоянного наблюдения за пациентом 

Помимо собственно когнитивных нарушений клиническая картина на любой стадии когнитивных расстройств может быть представлена их сочетанием с некогнитивными (эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими) нервнопсихическими расстройствами, которые зачастую становятся причиной стресса как для самого пациента, так и для окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц⁴*.

Для каждой стадии болезни Альцгеймера характерны определённые симптомы, степень тяжести которых постепенно нарастает (Рисунок 1)^5-8. 

Болезнь Альцгеймера и деменция

Несмотря на то, что часто термины «болезнь Альцгеймера» и «деменция» взаимозаменяемы, они имеют совершенно разное значение. Учитывая совпадение многих общих клинических признаков для разных видов деменции, отличить их друг друга может быть непросто. Сама по себе деменция не является самостоятельным заболеванием, это синдром, характеризующийся большим набором симптомов, который встречается при многих заболеваниях ЦНС (Рисунок 2)^9,10. 

При этом, БА является наиболее распространенной и изученной формой деменции. Тем не менее, не каждый пациент с деменцией имеет диагноз «болезнь Альцгеймера». У человека может наблюдаться смешанная деменция, вызванная более чем одной патологической причиной (рисунок 3)^6,9-11. 

У большинства людей с деменцией наблюдаются скрытые изменения головного мозга, обусловленные сердечно-сосудистым заболеванием и БА. В ходе масштабного исследования аутопсий, наблюдавшихся в центре лечения БА, было выявлено, что 58% пациентов с БА также имели сосудистое поражение головного мозга или патологическую картину деменции с тельцами Леви¹¹. Очень важно различать виды деменции, ведь в зависимости от первопричины заболевания и соответствующего прогрессирования могут применяться разные подходы к терапии⁶. В настоящее время для диагностики БА разработаны специальные диагностические маркеры, которые могут помочь специалисту здравоохранения в отношении постановки диагноза пациенту с клиникой деменции.

Первичная диагностика – сбор жалоб и анамнеза

В отечественных клинических рекомендациях «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста от 2020»* отмечено, что на этапе сбора жалоб и анамнеза на БА указывает постепенно прогрессирующие нарушения памяти в сочетании с другими когнитивными расстройствами и некогнитивными нервно-психическим расстройствами, наблюдающееся более 6 месяцев. Опрос позволяет выявить симптомы, типичные для БА:

• амнестический синдром: снижение памяти на текущие события (которые произошли вчера, неделю или несколько недель назад) при относительной сохранности воспоминаний на отдалённые события;
• афатические нарушения: трудности в подборе слов, жалобы на забывание названий предметов (аномия);
• зрительно-пространственные нарушения, нарушение топографической ориентировки (сперва в незнакомой, а затем и в знакомой местности);
• акалькулия, аграфия (трудности в счете, письме);
• психотические нарушения: обвинения родственников или других людей в том, что они хотят навредить пациенту или обидеть его (бред ущерба);
• поведенческие расстройства: агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость и психомоторное возбуждение ночью и др.

Кроме того, в пользу наличия БА у пациента может говорить положительный семейный анамнез. Для оценки наследственной предрасположенности рекомендуется уточнить у пациента и/ или членов семьи наличие прогрессирующих нарушений памяти у кого-либо из родственников первой и второй линии родства. для наследственных (связанных с перечисленными ранее генными мутациями) форм БА чаще характерно раннее начало заболевания (до 65 лет). Генетически обусловленные формы имеют более агрессивное течение и чаще отличаются атипичной клинической картиной, что может быть причиной позднего установления правильного диагноза и сопряжено с более выраженными психосоциальными проблемами^12,13.  

Важно учитывать не только оценку жалоб и сбор анамнеза, но и тестирование когнитивных функций, а также инструментальные (МРТ, ПЭТ с фтордезоксиглюкозой или амилоидом) и лабораторные (биомаркеры ликвора) методы диагностики. Последовательность действий для постановки диагноза отражена на рисунке 4^14-16.

Уточняющая диагностика - биомаркеры и стадирование болезни Альцгеймера

В настоящее время в научную и повседневную клиническую практику внедряют новые методы диагностики. К ним относятся определение бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)^17,18. 

С внедрением в клиническую практику специфических биомаркеров ликвора при болезни Альцйгемера Институтом института NIA-AA были разработаны диагностические критерии, с помощью которых можно определить стадию заболевания о оценить прогноз болезни (Рисунок 5)¹⁹.

Данная основа научных исследований характеризует пациентов с БА и ожидаемый риск быстрого ухудшения по результатам оценки их ликворы и профиля визуального биомаркера на каждой стадии синдрома когнитивных нарушений (Рисунок 6)¹⁹.

Институт NIA-AA также предлагает альтернативную цифровую схему определения клинической стадии БА (Рисунок 7)¹⁹. 

Для оценки стадийности заболевания следует обращать внимание, что Институт NIA-AA и группа IWG описывают три основные стадии болезни Альцгеймера с использованием разной терминологии^17,19-20 (Рисунок 8).

Лабораторные методы диагностики

В отечественных клинических рекомендациях «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста от 2020»* отмечено, что различные лабораторные методы исследования у пациентов с подозрением на БА скорее помогают исключить другие причины деменций, чем установить диагноз. 

 При семейных формах болезни, развитии характерных для БА проявлений до 65 лет, атипичном течении БА возможно проведение цитогенетического исследования на наиболее типичные мутации. Для диагностики наследственных форм БА у пациентов с положительным семейным анамнезом деменции или при раннем начале заболевания рекомендуется, при возможности, цитогенетическое исследование на наличие мутаций в генах APP, PSEN1, PSEN2^21-25. Также эксперты в клинических рекомендациях обращают внимание на то, что рекомендуется исследование аномальных белков (бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина) в спинномозговой жидкости у пациентов с ранним началом или атипичным течением БА c дифференциально–диагностической целью. И не рекомендуется рутинное исследование аномальных белков в спинномозговой жидкости с определением содержания бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина у всех пациентов с подозрением на БА*.

Нейровизуализация

В отношении методов нейровизуализации в рекомендация отмечено, что для диагностики БА обязательным является проведение структурной нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). Они применяются для исключения потенциально курабельных причин КР (нормотензивной гидроцефалии, субдуральной гематомы, объёмных образований головного мозга и др.,), а также для установления локализации и характера атрофических изменений. Нейродегенерация альцгеймеровского типа характеризуется МР–признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа). У более молодых пациентов (при пресенильной БА) атрофия может быть более выраженной в области теменных отделов головного мозга. При анализе данных структурной МРТ головного мозга у пациентов с подозрением на БА рекомендуется оценка атрофических изменений области гиппокампа и других структур медиальных отделов височных долей. А применение ПЭТ с ФДГ для оценки снижения потребления глюкозы областями мозга, отвечающими за КР (гиппокамп, височная, лобная, теменная и затылочная область), у пациентов с подозрением на БА рекомендуется в сложных диагностических случаях, с учетом доступности и финансовой составляющей*. 

Значение ранней диагностики болезни Альцгеймера

В целом, ранняя диагностика БА имеет не только медицинские, но экономические преимущества (рисунок 9)^24,25. 

В связи с одобрением FDA первой патогенетической таргетной анти-амилоидной терапии без ранней диагностики невозможно применение болезнь-модифицирующей терапии²⁶. 

*Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Утверждены Минздравом РФ в 2020 году. Окончание действия: 2022 год. ID: 617. Разработаны: Общественной организацией "Российское общество психиатров", Общероссийской общественной организацией «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 170 с.