Зона риска – инфекции при РС

Инфекции всегда играли и будут играть важную роль в жизни человечества, а сейчас в связи с текущей пандемией новой коронавирусной инфекции внимание всех специалистов обращено в сторону респираторных вирусов. В сравнении с общей популяцией пациенты с рассеянным склерозом (РС) имеют повышенный риск развития инфекций и склонность к более тяжелому течению этих болезней¹.

Д.С. Коробко
врач областного центра РС и других аутоиммунных заболеваний ЦНС,
ГБУЗ НСО ОКБ, Новосибирск

Респираторные инфекции также являются значительной причиной летальности на поздних стадиях РС и составляют примерно 47,5% случаев², прочие инфекции составляют еще 9,5%, что в сумме превышает половину случаев³.

В среднем, риск серьезных респираторных инфекций в популяции пациентов составляет 5.2 (95%CI, 4.8-5.5) случая на 1000 пациенто-лет⁴.

Интересным представляется вопрос о влиянии инфекций на течение РС и тяжесть обострений. Отмечено повышение риска обострений РС при инфекциях в 2 раза, причем период повышенного риска обострений начинается за 2 недели до развития инфекции (начиная с инкубационного периода), и остается таковым в течение всего инфекционного заболевания и 5 недель после него⁵.

Среди возбудителей особенно опасны респираторные вирусы, Chlamydia pneumoniae и Staphylococcus aureus⁶. Обострение, связанное с инфекционными триггерами, приводит к более длительному и серьезному клиническому ухудшению, чем спонтанные рецидивы⁷.

Использование различных препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), может также влиять на восприимчивость к инфекциям и тяжесть их протекания. При этом играет роль не только механизм действия лекарственного препарата, но и особенности инфекции. Так, использование глатирамера ацетата и интерферонов повышает риск инфицирования гриппом в 1,7 раза - до 8,9 (95% CI, 6,4-12,1) на 1000 пациенто-лет, финголимода - в 2,7 раза, до 14,3 (95% CI,10,8-18,5), натализумаба – в 2,2 раза, до 11.4 (95% CI, 8,3-15,3)⁸.

Поскольку имеются данные о большей частоте выявления низкого уровня иммуноглобулина G (IgG) в сыворотке пациентов с РС, в том числе получающих анти-В-клеточную терапию, предприняты попытки по выяснению взаимосвязи с рисками серьезных инфекций⁹.

Было обнаружено, что большинство пациентов, достигших уровня IgG ниже НГН, находились в самом низком исходном квартиле (Q1), но у большинства пациентов уровни Ig оставались выше НГН. У пациентов с ремиттирующим РС (РРС) частота серьезных инфекций в целом была сопоставима по исходным квартилям IgG и IgM, у пациентов с первично-прогрессирующим РС частота серьезных инфекций выше по сравнению с РРС.

Связь серьезных инфекций с исходным уровнем Ig является слабой, что свидетельствует о важности дополнительных факторов риска¹⁰, таких как возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, уровень инвалидизации, предыдущее лечение другими ПИТРС, а также количество нейтрофилов и лимфоцитов.

По данным различных международных регистров, учитывающих случаи заболевания новой коронавирусной инфекции (COVID-19), установлено, что высокая инвалидизация, пожилой возраст, недавнее применение кортикостероидов (за 4 недели до развития симптоматики) и факторы риска, известные среди населения в целом, такие как ожирение и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, связаны с ухудшением клинического течения COVID-19 у пациентов с РС¹¹.

Влияние различных ПИТРС на тяжесть течения COVID-19 у пациентов с РС в настоящий момент оценивается неоднозначно, что требует дальнейшего мониторинга за пациентами особенно, получающими ПИТРС с иммуносупрессивным эффектом (алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин в таблетках). Установлены некоторые специфические элементы риска, что нужно учитывать, пока пандемия COVID-19 будет продолжаться. Более высокая частота тяжелого течения COVID-19 наблюдалась у пациентов, получавших анти-CD20 терапию по сравнению с другими ПИТРС (по данным регистра CoviMS – только для ритуксимаба, в итальянском исследовании OR 2.62 для группы анти-В-клеточной терапии). При этом не обнаружено зависимости между временем от последней инфузии окрелизумаба и риском тяжелого течения COVID-19¹².

Уровень смертности при COVID-19 у пациентов с РС, получающих окрелизумаб, не превышает таковой показатель в общей популяции пациентов с РС^13,14.

Использование окрелизумаба не связано с повышением риска туберкулеза по данным клинических исследований¹⁵, при этом не следует забывать, что аналогичный по механизму действия ритуксимаб имеет незначительный риск активации или инфицирования микобактерией¹⁶.

В связи с этим для всех препаратов, относящихся ко второй линии терапии, и препаратов индукции необходимо подтвердить отсутствие туберкулеза при помощи диаскин-теста или QuantiFERON-TB Gold теста перед началом использования. При положительных результатах скрининговых тестов необходимо проведение рентгенографии и анализа мокроты.

В большинстве исследований указывается, что в целом ПИТРС не влияет на частоту инфекций мочевыводящих путей, однако, вероятно, риск по сравнению с плацебо повышен на фоне терапии финголимодом¹⁷, окрелизумабом¹⁸ и алемтузумабом¹⁹.

Литература:

Montgomery S, Hillert J, Bahmanyar S. Hospital admission due to infections in multiple sclerosis patients. Eur J Neurol. 2013;20:1153-1160; Wijnands JM, Kingwell E, Zhu F, Zhao Y, Fisk JD, Evans C, Marrie RA, Tremlett H. Infection-related health care utilization among people with and without multiple sclerosis. Mult Scler. 2017 Oct;23(11):1506-1516. doi: 10.1177/1352458516681198. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28273769.

Hirst C, Swingler R, Compston DA, Ben-Shlomo Y, Robertson NP. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a prospective population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Sep;79(9):1016-21. doi: 10.1136/jnnp.2007.127332. Epub 2008 Feb 26. PMID: 18303108.

Luna G, Alping P, Burman J, Fink K, Fogdell-Hahn A, Gunnarsson M, Hillert J, Langer-Gould A, Lycke J, Nilsson P, Salzer J, Svenningsson A, Vrethem M, Olsson T, Piehl F, Frisell T. Infection Risks Among Patients With Multiple Sclerosis Treated With Fingolimod, Natalizumab, Rituximab, and Injectable Therapies. JAMA Neurol. 2020 Feb 1;77(2):184-191. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3365. PMID: 31589278; PMCID: PMC6784753.

Marrodan M, Alessandro L, Farez MF, Correale J. The role of infections in multiple sclerosis. Mult Scler. 2019 Jun;25(7):891-901. doi: 10.1177/1352458518823940. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30638421.

Ryder E, Steelman AJ. Does upper respiratory infection exacerbate symptoms of multiple sclerosis? Future Microbiol. 2018 Apr;13:503-505. doi: 10.2217/fmb-2017-0271. Epub 2018 Mar 8. PMID: 29517364.

Buljevac D, Flach HZ, Hop WC, Hijdra D, Laman JD, Savelkoul HF, van Der Meché FG, van Doorn PA, Hintzen RQ. Prospective study on the relationship between infections and multiple sclerosis exacerbations. Brain. 2002 May;125(Pt 5):952-60. doi: 10.1093/brain/awf098. PMID: 11960885.; Phé V, Pakzad M, Curtis C, Porter B, Haslam C, Chataway J, Panicker JN. Urinary tract infections in multiple sclerosis. Mult Scler. 2016 Jun;22(7):855-61. doi: 10.1177/1352458516633903. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26892318.

Zoehner G, et al . Ther Adv Neurol Disord 2019;2:1–8; Vollmer B, et al. Neurology 2020;94(15 Supplement):5218 a. Derfuss T, et al. ECTRIMS 2019;Presentation number 65.

COViMS Registry. The COViMS Database Public Data Update. 21/08/2021.

COViMS Registry. The COViMS Database Public Data Update. 21/08/2021; Sormani MP, et al.; Musc-19 study group. Disease modifying therapies and Covid-19 severity in Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2021 Jan 21. doi: 10.1002/ana.26028. Epub ahead of print. PMID: 33480077.

Louapre C, et al. JAMA Neurol 2020;26:e202581; Sormani MP, et al. Disease Modifying Therapies and COVID-19 Severity in Multiple Sclerosis (15-Jun-2020). Available online at https://papers.ssrn.

Dillon P, et al. ACTRIMS-ECTRIMS 2020; Poster LB1254, available at https://www.covims.org/current-data;]

Montalban X, Hauser SL, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Comi G, de Seze J, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, Lublin F, Rammohan KW, Selmaj K, Traboulsee A, Sauter A, Masterman D, Fontoura P, Belachew S, Garren H, Mairon N, Chin P, Wolinsky JS; ORATORIO Clinical Investigators. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):209-220. doi: 10.1056/NEJMoa1606468.; Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, Lublin F, Montalban X, Rammohan KW, Selmaj K, Traboulsee A, Wolinsky JS, Arnold DL, Klingelschmitt G, Masterman D, Fontoura P, Belachew S, Chin P, Mairon N, Garren H, Kappos L; OPERA I and OPERA II Clinical Investigators. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):221-234. doi: 10.1056/NEJMoa1601277.

Liao TL, Lin CH, Chen YM, Chang CL, Chen HH, Chen DY. Different Risk of Tuberculosis and Efficacy of Isoniazid Prophylaxis in Rheumatoid Arthritis Patients with Biologic Therapy: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Taiwan. PLoS One. 2016 Apr 11;11(4):e0153217. doi: 10.1371/journal.pone.0153217.

Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010; 362(5): 402–415.

Montalban X, Hauser SL, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus placebo in primary progressive multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376(3): 209–220.; Kappos L, Li D, Calabresi PA, et al. Ocrelizumab in relapsing-remitting multiple sclerosis: A phase 2, randomised, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2011; 378(9805): 1779–1787.

Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL, et al. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: A randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2012; 380(9856): 1829–1839.

Оцените, насколько статья была для вас полезна?

Зона риска – инфекции при РС

Прочитайте больше

Литература: