Портрет пациента с ППРС

Сегодня регистрируются современные ПИТРС, способные минимизировать риск инвалидизации пациентов с разными типами рассеянного склероза. Но чтобы обеспечить персонализированный подход к терапии, необходимо иметь возможность прогнозировать течения болезни еще на этапе дебюта, а также своевременно диагностировать прогрессирование. В этом могут помочь данные исследований, посвященных особенностям первично-прогрессирующего РС. 

Е. В. Попова
д.м.н., заведующая МОРС ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ», Москва

Этиологические, эпидемиологические и патогенетические аспекты ППРС изучены недостаточно. Дело в том, что основная масса проведенных к настоящему времени эпидемиологических исследований посвящена рассеянному склерозу (РС) в целом, без подразделения на типы течения. Лишь небольшой процент опубликованных зарубежных работ проводился с целью сравнения клинико-эпидемиологических характеристик прогрессирующих форм РС с ремитирующей. А потому их результаты особенно интересны практикующим специалистам. 

'

.

Возрастной интервал дебюта находится между 37,3 и 42,7 годами, то есть в среднем первые признаки заболевания проявляются на 10 лет позже, чем в случае ремиттирующего РС (РРС). Еще одним характерным демографическим отличием ППРС от РРС является равное соотношение мужчин и женщин, а также практически отсутствие встречаемости в детском возрасте.

Относительно недавно, в 2005 году, были опубликованы данные проведенного наблюдения за естественным течением РС у 2837 больных, проживающих в Великобритании, Колумбии и Канаде³. Именно ППРС был диагностирован в 12,4% случаев (352 больных). Средний возраст дебюта у данных больных ППРС составил 40 лет, также отмечалось практически равное соотношение мужчин и женщин, а длительность заболевания равнялась в среднем 17 годам на момент исследования. Почти у 75% пациентов с ППРС уже через 7-8 лет от начала заболевания был отмечен выраженный неврологический дефицит с EDSS=6,0 баллов.

В 2016 году зарубежными коллегами были опубликованы результаты еще одного крупного эпидемиологического исследования, в ходе которого было зафиксировано снижение показателя распространенности ППРС среди общей популяции больных РС⁴. Это не могло остаться не замеченным, и был проведен дополнительный анализ данных многих зарубежных регистров с целью выявления причин. В итоге было отмечено, что, начиная с 1996 года и до 2000 года, в период активного внедрения ПИТРС, происходило неуклонное снижение частоты постановки диагноза ППРС у молодых пациентов и частые случаи ошибочной постановки диагноза вторично-прогрессирующего РС (ВПРС) у возрастных больных.

'

.

В 2006 году опубликован литературный обзор по ряду проведенных ранее работ, в ходе которых было выявлено, что скорость и характер прогрессирования при ППРС и ВПРС схожи. В последующем это и послужило причиной для предположения ведущего механизма в патогенезе развития ППРС именно аксональной дегенерации, которая и лежит в основе накопления неврологического дефицита при ВПРС⁵.

Ранее группой исследователей, во главе с T. Revesz, было проведено гистологическое/цитологическое исследование очага демиелинизации больного ППРС⁶. Учеными было отмечено существенно меньшее содержание воспалительных клеток в сравнении с очагом демиелинизации больного ВПРС. Эти данные, в сочетании с ранее проведенным МРТ исследованием, показали, что при ППРС в меньшей степени происходит очаговое поражение белого вещества. В очагах демиелинизации при ППРС отмечается потеря олигодендроцитов^7,8 и менее острое аксональное поражение, чем в очагах при РРС⁹. 

'

.

Более того, и в корковом сером веществе также отмечаются процессы демиелинизации. При детальном морфологическом исследовании очагов демиелинизации у больных РРС обращают на себя внимание более значительные изменения белого вещества именно локального характера, то есть имеется четкое разграничение между пораженными участками белого вещества и не пораженными. Все это позволяет выделить четкие различия между РРС и ППРС, а именно, при ППРС отмечается более выраженные патологические изменения в виде диффузного аксонального повреждения в белом веществе и корковая демиелинизация в отличие от РРС, где имеется только локальное поражение в очаге демиелинизации.

Для объективизации атрофических процессов в ЦНС как проявления нейродегенерации, в настоящее время применяют МРТ-морфометрию. Атрофические процессы у больных ППРС и ВПРС обнаруживаются при помощи данной методики как в головном мозге, так и в спинном мозге уже на начальных этапах прогрессирования. Рядом исследований показана достоверная связь атрофических процессов с нарастанием инвалидизации.

'

.

Проведение МР-спектроскопии и анализ изменения содержания N-ацетиласпартата (NAA) позволяет выявить потерю нейронов и во внешне неизмененных белом и корковом сером веществе головного мозга. Одним из возможных объяснений диффузной нейрональной потери может служить именно вторичная валлеровская дегенерация как следствие очагового аксонального повреждения.

Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при изучении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у больных РС. В 2007 году были опубликованы результаты исследования по изучению состояния ГЭБ у больных ППРС и ВПРС¹¹. Проводилось исследование внешне неизмененных белого и коркового серого вещества головного мозга на предмет признаков несостоятельности ГЭБ, которая была выявлена не только в активных очагах, но и в хронических неактивных очагах, а также во внешне неизмененных белом и корковом сером веществе головного мозга и при ППРС и при ВПРС. Полученные результаты также могут объяснять наличие у данной категории больных схожих диффузных изменений в ЦНС.

Литература:

1. Montalban X. Primary progressive multiple sclerosis./ Montalban X.// Current Opinion in Neurology. – 2005. – N 18(3) – p. 261-266;
2. Ebers G. Natural history of primary progressive multiple sclerosis./ Ebers G.// Multiple Sclerosis. – 2004. – N 10(1 suppl) – p. S8-S15
3. Tremlett H, Paty D, Devonshire V. The natural history of primary progressive MS in British Columbia, Canada./ Tremlett H, Paty D, Devonshire V.// Neurology. – 2005. – N 65(12) – p.1919-1923
4. Westerlind H. at el.. A significant decrease in diagnosis of primary progressive multiple sclerosis: A cohort study./ Westerlind H. at el.// Multiple Sclerosis. – 2016. - N 22 – p.1071
5. Kremenchutzky M. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study 9: Observations on the progressive phase of the disease./ Kremenchutzky M.// Brain. – 2006. – N 129(3) – p.584-594
6. Revesz T, Kidd D, Thompson A, Barnard R, McDonald W. A comparison of the pathology of primary and secondary progressive multiple sclerosis./ Revesz T, Kidd D, Thompson A, Barnard R, McDonald W.// Brain. – 1994. – N 117(4) – p.759-765
7. Lucchinetti C. A quantitative analysis of oligodendrocytes in multiple sclerosis lesions: A study of 113 cases./ Lucchinetti C.// Brain. – 1999. – N 122(12) – p. 2279-2295;
8. Lucchinetti C, BrпїЅck W, Parisi J, Scheithauer B. et al.. Heterogeneity of multiple sclerosis lesions: Implications for the pathogenesis of demyelination./ Lucchinetti C, BrпїЅck W, Parisi J, Scheithauer B. et al..// Annals of Neurology. – 2000/ - N 47(6) – p.707-717;
9. Bitsch A. Acute axonal injury in multiple sclerosis: Correlation with demyelination and inflammation./ Bitsch A.// Brain. – 2000/ - N 123(6) – p.1174-1183;
10. Kutzelnigg A. Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis./ Kutzelnigg A.// Brain. – 2005. – N 128(11) – p.2705-2712
11. Leech S, Kirk J, Plumb J, McQuaid S. Persistent endothelial abnormalities and blood-brain barrier leak in primary and secondary progressive multiple sclerosis./ Leech S, Kirk J, Plumb J, McQuaid S.// Neuropathol Appl Neurobiol. – 2007. – N 33(1) – p. 86–98
    

Оцените, насколько статья была для вас полезна?