Как считать линии терапии при лимфомах

Необходимость единого подхода

Развитие таргетной и иммунной терапии сделало лечение гематологических опухолей более сложным и продолжительным: пациенты нередко получают несколько последовательных линий лечения. При этом единого определения линии терапии по-прежнему нет, в связи с чем клиницисты и исследователи руководствуются собственными, зачастую центр-специфичными, трактовками. Такая вариабельность повышает риск неверной классификации, может осложнять клиническую практику и оценку критериев включения в клинические исследования.

Эксперты EBMT (European Society for Blood and Marrow Transplantation) разработали консенсусный документ¹, который устанавливает единые критерии определения и подсчета линий терапии при острых лейкозах, лимфомах и множественной миеломе. Далее будут представлены ключевые положения этого документа с примерами подсчета линий терапии при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме (ДВКЛ).

Определение линии терапии

Линия терапии – целостный терапевтический эпизод, начатый для достижения, повторного достижения или поддержания контроля над заболеванием, характеризующийся доминирующей целью: излечение, контроль заболевания или паллиативная поддержка. Терапевтический эпизод состоит из одной или нескольких последовательных фаз системного лечения, проведенных без возникновения прогрессии, неудачи лечения или значимой токсичности, потребовавшей смены терапии.

Рассмотрим фазы лечения подробнее:

• Индукция – начальная терапевтическая фаза, направленная на достижение ремиссии.
• Консолидация – устранение остаточной болезни и углубление ответа (интенсифицированная химиотерапия, таргетные препараты, ТГСК, клеточная терапия).
• Поддерживающая терапия* – сохранение ремиссии и отсрочка рецидива.
• Сдерживающая терапия [holding-терапия] и терапия «моста» [bridging-терапия] – любое системное лечение перед запланированным определяющим вмешательством, например CAR-T-клеточной терапией. Holding-терапия проводится между решением о CAR-T-клеточной терапии и лейкаферезом, тогда как bridging-терапия – между лейкаферезом и инфузией CAR-T-клеток.

Линия считается завершенной при прогрессии, рецидиве или неудаче лечения. Персистенция болезни после запланированной терапии также считается неудачей: последующее лечение является salvage-терапией и началом новой линии.

Salvage-терапия [терапия спасения] – новый режим терапии после рецидива, прогрессии или неудачи лечения**.

Семь правил подсчета линий терапии

1. Индукция, консолидация и поддержка* – одна линия, если они проведены без прогрессии и с единой целью. Все запланированные фазы единой стратегии остаются в рамках одной линии.
2. Подтвержденные прогрессия, рецидив или первичная рефрактерность определяют переход к новой линии. Потеря контроля над болезнью (выявленная клинически, морфологически, лучевыми методами или валидированной оценкой МОБ) завершает предыдущую линию. К этому относится и отсутствие контроля болезни по окончании лечения (первичная рефрактерность).
3. Заранее запланированное добавление новых терапевтических агентов не создает новую линию, даже если они принадлежат к разным фармакологическим классам. Условие: схема определена проспективно, начата до признаков прогрессии и имеет единую цель достижения ремиссии. Недостаточный ответ, ведущий к запланированной эскалации без прогрессии, также остается в той же линии. Запланированная лучевая терапия на остаточную опухоль также не меняет линию.
4. Незапланированное добавление препарата другого класса для углубления ответа – новая линия. Если терапевтический агент добавлен с целью усилить ответ, конвертировать частичный ответ в полный или устранить МОБ – это существенное изменение стратегии.
5. Изменение дозы, режима или сроков терапии не меняет линию. Задержки, перерывы, увеличение интервалов, пропуск или досрочная отмена отдельных компонентов (по причине токсичности, органной дисфункции, непереносимости, “хрупкости” пациента, интеркуррентного заболевания и др.) остаются в той же линии, если сохранены цель и базовая структура режима.
6. Замена препарата на терапевтический агент с иным спектром или механизмом действия – новая линия, независимо от того, чем вызвана замена: токсичностью, непереносимостью или неэффективностью.
7. Holding- и bridging-терапия перед клеточной терапией остается в той же линии, что и сама клеточная терапия. Определяющей является общая стратегия (доставка клеточной терапии), а не число промежуточных режимов.

Подсчет линий терапии на примере ДВКЛ

Заключение

Предложенная экспертной группой EBMT система призвана повысить методологическую точность и ясность описания лечения, а также способствовать принятию решений на основе доказательств и интеграции новых методов терапии в рутинную практику. Авторы рассматривают ее и как полезный шаг к гармонизации документирования линий терапии злокачественных гематологических заболеваний.

* неприменимо в случае ДВКЛ
** неудача лечения – сохранение или персистенция заболевания (отсутствие адекватного контроля над заболеванием) после запланированной терапии

EBMT – European Society for Blood and Marrow Transplantation; ДВКЛ – диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома; ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; holding-терапия – сдерживающая терапия; bridging-терапия – терапия “моста”; salvage-терапия – терапия спасения; CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) – Т-клеточная терапия с использованием химерного антигенного рецептора; ПЭТ – позитронная эмиссионная томография; МОБ – минимальная остаточная болезнь; ПО – полный ответ; ЧО – частичный ответ; R-CHOP – ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон; R-DHAP – ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин.

Источники:

1. Criscimanna A., et al. Bone Marrow Transplantation. 2026;61:977–982. doi:10.1038/s41409-026-02914-0