Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) – самое часто встречаемое в мире заболевание среди неходжкинских лимфом (НХЛ)^1,2

Краткая характеристика заболевания

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, имеющих общие звенья патогенеза, но при этом различные клинические и иммуногистохимические (ИГХ) особенности, чувствительность к терапии и прогноз. Субстратом опухоли являются крупные лимфоидные В-клетки, которые характеризуются выраженным атипизмом и полиморфизмом, наличием крупного ядра, в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита или равным и превышающим размер ядра макрофага. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления.

Эпидемиология заболевания

Рис. 2

Риск развития болезни выше у людей с серопозитивностью вируса гепатита C, при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунных заболеваний.

Частота встречаемости ДВКЛ

Рис. 1

Классификация ДВКЛ¹

Рис. 3

Рис. 4

В соответствии с классификацией ВОЗ пересмотра 2017 г. самостоятельными вариантами ДВКЛ признаны³:

ДВККЛ, неспецифицированная (NOS). В данную биологически гетерогенную группу включены заболевания, не относящиеся ни к одной из нижеперечисленных вариантов крупноклеточных лимфом:
B-крупноклеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами
первичная ДВККЛ ЦНС (ПЛЦНС)
первичная кожная ДВККЛ, тип "нижних конечностей" (leg-type)
EBV-позитивная ДВККЛ, NOS
ДВККЛ, ассоциированная с хроническим воспалением
лимфоматоидный гранулематоз
крупноклеточная лимфома с реарранжировкой IRF4
первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ)
внутрисосудистая крупноклеточная лимфома
ALK-позитивная B-крупноклеточная лимфома
плазмобластная лимфома
HHV8 позитивная крупноклеточная лимфома
первичная лимфома серозных полостей

Отдельно рассматриваются следующие группы B-крупноклеточных лимфом:

агрессивная лимфома с MYC и BCL-2 и/или BCL 6 реарранжировкой
агрессивная лимфома, неклассифицируемая, с чертами, промежуточными между ДВККЛ и лимфомой Ходжкина (лимфома серой зоны

Вариантом ДВКЛ в настоящее время также признаны случаи с очаговым поражением фолликулярных структур, с иммуногистохимически подтвержденным происхождением из фолликулярных дендритных клеток (ранее 3B цитологический тип фолликулярной лимфомы). В последнее время охарактеризована новая группа лимфом - ДВКЛ, ассоциированные с фолликулярной лимфомой, с MALT-лимфомой желудка и MALT-лимфомой других локализаций, имеющая клинические, морфо-иммунологические и молекулярно-генетические особенности и возможно, в скором времени потребующая разработки новых подходов к их лечению.

Диагностика ДВКЛ⁴

Рис. 7

При определенных обстоятельствах

Дополнительные иммуногистохимические исследования для оценки подтипа лимфомы
ИГХ панель cyclin D, каппа/лямбда, CD30, CD 138, Epstein-Barr virus гибридизация in situ, ALK, HHV8, SOX11
Кариотип или FISH для перестроек BCL2, BCL6, если MYC позитивный

В алгоритме Hans используются 3 основных маркера для отличия GCB от ABC типов ДВКЛ: CD10, BCL-6 и IRF4/MUM1. Тест считается позитивным при выявлении этих антигенов на 30% и более опухолевых клеток. Показатель пролиферативной активности опухоли Ki-67 высокий, от 40 до 90% в некоторых случаях более 90%. Экспрессия р53 определяется у 20-60% больных ДВКЛ, что во многом определяет ответ на лечение и прогноз у данной группы пациентов

Диагностические исследования при ДВКЛ¹

Взятие биопсийного материала л/у или очага поражения с морфологическим исследованием биоптата с помощью гистологического и иммуногистохимического методов для верификации диагноза

Лабораторные

Развернутый общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов и количества рецитикулоцитов, СОЭ)
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (ЛДГ, МК, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, К+, Na +, Cl-, Ca 2+, бета2- микроглобулин)
Коагулограмма (протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген, D-димер)
Определение группы крови и резус-фактора
Молекулярно-биологическое исследования крови на вирус гепатита В, С, ВИЧ-1, Treponema pallidum
Люмбальная пункция с б/х анализом и микроскопическим исследованием ликвора при риске вовлечения ЦНС
ИФТ биологического материала при лимфоцитозе в периферической крови
Прямая проба Кумбса
Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга
Определение иммунного статуса- исследование уровня иммуноглобулинов G, A и M (для уточнения риска развития инфекционных осложнений и необходимости назначения соответствующей профилактики)

Инструментальные

КТ шеи, ОГК, ОБП и МТ с контрастированием (для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов)
ПЭТ- КТ ( первично для определения точной локализации очагов поражения, оценка ответа на лечение, при подозрении на рецидив, также пациенты с минимальным объемом опухоли)
КТ или МРТ головного мозга (при наличии неврологической симптоматики – для уточнения поражения ЦНС)
ЭКГ
ЭХО-КГ
ЭГДС, ФКС при подозрении на поражение органов
Ультразвуковая доплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей 8. Комплекс исследований по определению беременности

Прогностические шкалы⁵

Рис. 9

Стадия по Ann Arbor⁶

Стадия I

Поражение одной лимфатической зоны или структуры

Стадия II

Поражение двух или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы

Стадия III

Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы

Стадия IV

Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением или без поражения лимфатических узлов или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Поражение печени или костного мозга – всегда IV стадия.

Е

Локализованное (в пределах одного сегмента органа) экстранодальное поражение (стадии I Е, II Е, III Е).

ALK - анапластическая крупноклеточная лимфома, EBV –вирус Эпштейна Барр, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения, ДВКЛ (ДВККЛ) - диффузная В-крупноклеточная лимфома, ИГХ - иммуногистохимическое исследование, КТ – компьютерная томография, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, л/у – лимфатические узлы, МК – мочевая кислота, МНО - международное нормализованное отношение, МРТ – магнитно-резонансная томография, НХЛ - неходжкинские лимфомы, ОБП - органы брюшной полости, ОГК - органы грудной клетки, ПМВКЛ - первичная медиастинальная B-крупноклеточная лимфома, ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ФКС - фиброколоноскопия кишечника, ЦНС – центральная нервная система, ЩФ - щелочная фосфотаза, ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ - электрокардиография, ЭХО-КГ – эхокардиография

Список литературы:

Клинические рекомендации Минздрава России по лечению агрессивных нефолликулярных лимфом - диффузной B-крупноклеточной лимфомы, первичной медиастинальной B-клеточной лимфомы, лимфомы Беркитта 2020г. https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-agressivnye-nefollikuljarnye-limfomy-diffuznaja-krupnokletochnaja-b-kletochnaja/ (дата доступа: 01.03.2022)

Teras LR, et al. CA Cancer J Clin 2016;66:443–459doi: 10.3322/caac.21357

S. H Swerdlow , E. Campo , S. A Pileri , N. L. Harris , H. Stein , R. Siebert , R. Advani , M. Ghielmini , G. A Salles, A. D Zelenetz , E. S Jaffe The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Blood 2016 May 19;127(20):2375-90. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569

C. P Hans , D. D Weisenburger, T.C Greiner, R. D Gascoyne, J. Delabie, G. Ott, H Konrad Müller-Hermelink, E. Campo et al, Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray Blood 2004 Jan 1;103(1):275-82. doi: 10.1182/blood-2003-05-1545.

A. Ruppert , G Dixon , G. Salles , A. Wall, D. Cunningham 4, V. Poeschel , C. Haioun , H. Tilly , Herve Ghesquieres , Marita Ziepert , J. Flament , C. Flowers, Q. Shi , Norbert Schmitz . International prognostic indices in diffuse large B-cell lymphoma: a comparison of IPI, R-IPI, and NCCN-IPI Blood 2020 Jun 4;135(23):2041-2048.doi: 10.1182/blood.2019002729.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний 2018 г. https://rusoncohem.ru/klinrec/klin-rekomendatsii-limfoproliferativnykh-zabolevaniy/ (дата доступа: 01.03.2022)

Диффузная В-крупноклеточная лимфома: информация о заболевании

Прочитайте больше

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) – самое часто встречаемое в мире заболевание среди неходжкинских лимфом (НХЛ)^1,2

Краткая характеристика заболевания

Эпидемиология заболевания