Double-expressor лимфома (DEL): понимание нужно для действия!

Бабичева Лали Галимовна
к.м.н., доцент кафедры онкологии и паллиативной медицины имени академика А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) с одновременной экспрессией белков MYC и BCL2 называется лимфомой с двойной экспрессией или Double-expressor лимфомой (DEL). 

Что такое MYC и BCL2?

В норме MYC участвует в росте клеток, синтезе белка, метаболизме, репликации ДНК и формировании кровеносных сосудов (ангиогенезе). В то же время ген MYC, онкогенный фактор транскрипции, был признан одним из наиболее часто поражаемых генов при злокачественных новообразованиях человека, при этом примерно 70% всех злокачественных опухолей демонстрируют гиперэкспрессию белка MYC¹. Семейство MYC включает субпопуляции C-MYC, N-MYC, L-MYC, которые участвуют в патогенезе различных видов опухолей. Среди них гиперэкспрессия белка C-MYC связана именно с В-клеточной лимфомой². Ген MYC расположен на плече хромосомы 8q24, а соответствующие перестройки часто затрагивают и другие гены, его потенциальная роль в онкогенезе гемопоэтических клеток была впервые продемонстрирована в середине 1980-х годов. Лимфома Беркитта является первым известным примером MYC-индуцированного лимфомагенеза¹, понимание которого значительно расширилось за последнее десятилетие.

BCL-2 является центральным антиапоптотическим геном, который расположен на хромосоме 18q21, участвует в формировании резистентности к химиотерапии при неходжкинских лимфомах и широко изучается как прогностический биомаркер при ДВККЛ³. Примерно 47-58% случаев ДВККЛ демонстрируют гиперэкспрессию белка BCL2⁴. 

Существует синергетический эффект ускорения прогрессирования лимфомы, когда одновременно активируются и MYC, и BCL2. То есть MYC способствует клеточной пролиферации, а BCL2 блокирует клеточную гибель⁵. Хромосомные перестройки могут приводить к нарушению регуляции MYC и BCL2, но той же цели могут способствовать и другие механизмы, такие как амплификации, мутации, активации сигнального пути ядерного фактора-kB (NFkB)⁶ или микроРНК-зависимые механизмы⁷. Таким образом, только определение перестроек генов методом FISH для определения прогноза недостаточно, поскольку все вышеперечисленные причины, могут в конечном итоге, вызвать изменения в количестве белкового продукта. 

Диагностика DEL

Иммуногистохимическое определение гиперэкспрессии белков MYC и BCL-2 является наиболее практичным, актуальным и репрезентативным методом. Это основано на концепции, согласно которой, механизмы, отличные от перестроек генов, ответственны за повышенную экспрессию белка в значительной доле случаев ДВККЛ⁸.

Иммуногистохимическая диагностика ДВККЛ включает тестирование с помощью стандартной панели антител: CD20, CD3, CD10, BCL6, MUM1, CD30 и Ki67. На основе известных алгоритмов, таких как алгоритм К. Hans и соавт, ДВККЛ NOS подклассифицируется на GCB и non-GCB подтипы⁹. Что касается определения гиперэкспрессии MYC и BCL2: 40% для MYC и 50% для BCL2 были приняты за пороговые значения в соответствии с проведенными исследованиями¹⁰ (Рис 1,2).

Рис. 1. Ядерная экспрессия C-MYC примерно в 60% лимфоидных клеток ×400
Рис. 2. BCL2 положителен в 70–80% клеток ×400

В отличие от double-hit (DH) лимфомы, лимфома с двойной экспрессией (DEL) не рассматривается как отдельный биологический вариант в текущей классификации ВОЗ. Оценку статуса двойной экспрессии лучше всего рассматривать как ценное дополнение к диагностике ДВККЛ NOS, которое может помочь идентифицировать потенциально агрессивные по течению случаи. 

Double expressor (DEL) характеризуется ко-экспрессией генов MYC (>40%) и BCL2+ (>50%) и наблюдается у порядка 30% пациентов с ДВККЛ^11,12

Рис 3. Рисунок с изменениями по Liu, Y.; Barta, S.K. Diffuse large B-cell lymphoma: 2019 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am. J. Hematol. 2019, 94, 604–616. 

Клеточное происхождение опухоли: ABC - из активированных В-лимфоцитов; GCB - из герминального/зародышевого центра; UC - неклассифицируемый подтип

Double-hit (DH) лимфома и double-expressor лимфома, вероятно, взаимосвязаны, но это совершенно разные категории. У пациентов с двойной перестройкой генов MYC/BCL2 (double-hit) обычно наблюдается гиперэкспрессия данных белков и, следовательно, фенотип double-expressor лимфомы. Однако обратное утверждение не всегда верно: гиперэкспрессия белков при DEL не всегда связана с лежащей в основе двойной перестройкой.

Усложняет картину то, что большинство DH лимфом возникают при GCB-подтипе ДВККЛ, тогда как большинство DEL возникают при non-GCB-подтипе ДВККЛ. Действительно, согласно результатам исследований и мета-анализов, сообщалось о гораздо более высокой распространенности ДВККЛ с двойной экспрессией - 20-30%¹³ по сравнению с распространенностью DH лимфом: 6-14%¹².

Для диагностики DH лимфомы требуется выявление транслокаций MYC(8q24) и BCL2(18q21), что обычно определяется методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). До сих пор не существует единого мнения о том, каким пациентам следует проводить FISH-тестирование. Некоторые учреждения рекомендуют FISH всем пациентам с ДВККЛ (стандартное тестирование), в то время как другие рекомендуют его только определенным пациентам (селективное тестирование) из-за высокой стоимости. В центрах, проводящих селективное тестирование, решения принимаются на основе клинико-патологических характеристик, включая экспрессию белков MYC и BCL2, уровень Ki-67 и подтип клеточного происхождения ДВККЛ (COO)¹⁴.

Куда делся BCL6?

Ген BCL6 подвергается перестройке примерно в 30% случаев ДВККЛ. При иммуногистохимическом окрашивании BCL6 локализуется в ядре в виде микрогранул или диффузно. Сильная ядерная экспрессия BCL6 наблюдается в основном в нормальных В-клетках зародышевого центра, в то время как В-клетки мантии и маргинальной зоны, а также плазматические клетки и предшественники В-клеток в костном мозге не экспрессируют BCL6. Эти иммунологические характеристики убедительно свидетельствуют о том, что BCL6 может играть роль регулятора функций, связанных с зародышевым центром. По данным исследований, при ДВККЛ экспрессия BCL6 не зависит от перестроек гена BCL6 и не коррелирует с экспрессией других прогностических биомаркеров или индексом пролиферации¹⁵.

Риски, которые несет DEL

Многочисленные исследования показали, что статус двойной экспрессии является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении ответа на стандартные режимы химиотерапии.

Мета-анализ, включивший 41 исследование показал, что примерно 23% опухолей de novo ДВККЛ экспрессируют MYC и BCL2 в количествах, превышающих указанные пороговые значения, а отсутствие совместной экспрессии MYC и BCL2 связано с более высокой частотой достижения полных ремиссий при лечении по стандартной программе R-CHOP (ОШ 2,69; 95% ДИ 1,55–4,67), что подтверждает клиническую значимость этого прогностического биомаркера¹⁶.

Рис 4. Полная ремиссия у пациентов, стратифицированных по статусу двойной экспрессии. Горизонтальная линия указывает на 95% доверительный интервал. В нижней части графика общее объединенное отношение шансов представлено пунктирной вертикальной линией. Сплошная вертикальная линия указывает на отсутствие эффекта^.16

Кроме того, случаи со статусом двойной экспрессии продемонстрировали отличительные клинические особенности, такие как более пожилой возраст пациентов и распространенные стадии^17,18; высокий уровень ЛДГ¹⁹ и высокий индекс пролиферации Ki67²⁰, а также промежуточный и высокий риск раннего прогрессирования согласно международному прогностическому индексу²¹.

В исследовании S. Hu и соавт. сообщалось о значимом ухудшении выживаемости у 893 пациентов с DEL, получавших лечение по схеме R-CHOP: 5-летняя общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования не превышала 30%²². 

7 из 10 пациентов с double expressor лимфомой (DEL) при терапии R-CHOP не пережили пятилетний рубеж²²

В исследовании III фазы GOYA сообщалось о более высокой частоте рецидивов с поражением ЦНС у пациентов с DEL, однако различия не достигли статистической значимости²³.

С целью преодоления негативного влияния коэкспрессии белков MYC/BCL2 при ДВККЛ, было проведено множество исследований, в которых оценивались возможности интенсификации индукционной терапии: в том числе режима R-EPOCH^24,25; изучались дозоинтенсивные режимы R-hyper-CVAD и DA-R- EPOCH²⁶.

Возможность и целесообразность консолидации эффекта с помощью высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТГСК) при DE ДВККЛ и DHL остается спорной из-за ограниченного количества доступных данных и противоречивых результатов. В исследовании SWOG S9704 DE ДВККЛ была связана с тенденцией к снижению выживаемости без прогрессирования (ВБП) при проведении аутоТГСК, но различия не достигли статистической значимости из-за небольшого размера выборки²⁷.

Перспективы смены парадигмы терапии пациентов с DEL

Впервые за 20 лет интенсивных попыток улучшения результатов терапии пациентов с ДВККЛ удалось продемонстрировать увеличение выживаемости без прогрессирования в исследовании POLARIX. Это двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование III фазы, в котором пациенты с впервые выявленной ДВККЛ с промежуточным и высоким риском раннего прогрессирования по МПИ (2-5 баллов) были рандомизированы 1:1 для получения 6 циклов R-CHOP или Pola-R-CHP (замена винкристина на полатузумаб ведотин) плюс 2 дополнительных цикла ритуксимаба²⁸. Проведен субанализ, включивший 290 пациентов с иммуногистохимической гиперэкспрессией белков MYC и BCL2 (≥50% для BCL2 / ≥40% для MYC). Многофакторный анализ подтвердил пользу использования режима Pola-R-CHP у пациентов с DEL, который позволил снизить риск прогрессирования и смерти на 40% в сравнении со стандартным режимом R-CHOP в этой сложной популяции²⁹.

Полатузумаб ведотин в комбинации с R-CHP показал значимое преимущество над R-CHOP у пациентов с double expressor лимфомой в 1 линии терапии

Совокупная доля статуса двойной экспрессии белков MYC / BCL2 среди пациентов с de novo ДВККЛ составляет около 30%. В настоящее время отсутствует стандарт терапии DEL, при этом известно, что применение режима R-CHOP связано с заведомо неблагоприятным исходом. Замена винкристина в режиме R-CHOP на иммуноконъюгат антитело-лекарственное средство – полатузумаб ведотин (режим Pola-R-CHP) продемонстрировал обнадеживающую эффективность у пациентов с двойной экспрессией MYC / BCL2 (DEL), обусловив перспективы смены обобщенной парадигмы терапии ДВККЛ на риск-адаптированные стратегии.