При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Алгоритмы действий врача при подозрении на ФЛ1
Показания к началу лечения1
Пациентам с верифицированным диагнозом ФЛ рекомендовано начало терапии только при наличии как минимум одного из следующих признаков
- Поражение ≥3 лимфатических зон с лимфоузлами ≥3 см в диаметре
- Нодальные или экстранодальные вовлечения более 7 см в диаметре (bulky)
- Наличие В-симптомов
- Спленомегалия
- Плеврит и/или асцит
- Цитопения (лейкоциты <1,0 × 10⁹/л и/или тромбоциты <100 × 10⁹/л)
- Лейкемический состав крови (опухолевые клетки >5,0 × 10⁹/л)
Алгоритм выбора первой линии терапии ФЛ у пациентов старше 18 лет1
Краткие тезисы рекомендаций1
1. Пациентам с ФЛ 1-2 цитологического типа с ранними стадиями (I–II стадии), при низкой опухолевой нагрузке рекомендовано:
- Лучевая терапия на зоны поражения, суммарная очаговая доза (СОД) 24-30 ГР
- Монотерапия ритуксимабом (R)
Комментарий:
- Параметры лучевой терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса, локализации и объема опухолевого поражения.
- Ритуксимаб (R) применяется в режиме 4 еженедельных введений в качестве индукции, а затем 4 введения каждые 2 месяца (короткий курс) или поддерживающая терапия каждые 8 недель в течение 2-х лет (пролонгированный курс).
2. Пациентам с ФЛ 1-2 цитологического типа с распространенными стадиями (III–IV стадии), при низкой опухолевой нагрузке рекомендовано:
- Монотерапия ритуксимабом (R)
3. Пациентам с ФЛ 1-2 цитологического типа , с ранними стадиями (I–II) и генерализованными стадиями (III–IV) с большой опухолевой нагрузкой, а также пациентам с ФЛ 3 цитологического типа рекомендовано:
- 6 циклов CHOP + обинутузумаб (G) или ритуксимаб (R) + 2 дополнительных введения G или R соответственно (G/R - CHOP)
- 6 циклов бендамустин + обинутузумаб (G) или ритуксимаб (R) (G/R - B)
- 8 циклов CVP + обинутузумаб (G) или ритуксимаб (R) (G/R - CVP)
Комментарий:
- При выборе анти-CD20 МКА предпочтение отдается наиболее эффективным режимам –комбинациям с обинутузумабом (G).
- Комбинация CHOP c обинутузумабом (G) или ритуксимабом (R) является предпочтительным режимом для пациентов с ФЛ III цит. типа или при подозрении на трансформацию опухоли (короткий анамнез, повышение ЛДГ, В-симптомы, экстранодальное вовлечение, быстрое увеличение размеров опухолевых очагов).
- Эффективность режима анти-CD20 МКА и бендамустина сопоставима с режимом CD20 МКА и CHOP с несколько более благоприятным профилем токсичности.
4. Пожилым, соматически скомпрометированным пациентам с ФЛ, которые не могут получать интенсивную полихимиотерапию, рекомендовано:
- Хлорамбуцил + ритуксимаб (R)
- Циклофосфамид в монорежиме
- Ритуксимаб (R) в монорежиме
5. Пациентам с исходно массивным или экстранодальным (кости, мягкие ткани, кожа) поражением, достигшим частичной ремиссии, в случае невозможности выполнения в дальнейшем системной полихимиотерапии (наличие тяжелой сопутствующей патологии), рекомендовано:
- Лучевая терапия на остаточную опухоль, СОД 26-30 ГР
6. Пациентам с полной или частичной ремиссией после первой линии терапии (с применением режимов R в монотерапии или G/R - химиотерапия) рекомендовано:
- Поддерживающая терапия ритуксимабом (R) 1 раз в 2 месяца в течение 2 лет (всего 12 введений)
- Поддерживающая терапия обинутузумабом (G) 1 раз в 2 месяца, начиная спустя 2 месяца после последней дозы индукционной терапии, в течение 2 лет (всего 12 введений).
Комментарий:
- Поддерживающую терапию следует прекратить при появлении признаков прогрессирования.
- Для пациентов, получавших бендамустин, поддерживающая терапия увеличивает риск инфекционных осложнений, поэтому при достижении полной ПЭТ-негативной ремиссии у пациентов с тяжелыми инфекционными осложнениями во время проведения индукционной терапии от поддерживающей терапии можно отказаться.
7. Пациентам с исходно массивным или экстранодальным (кости, мягкие ткани, кожа) поражением, достигшим частичной ремиссии, в случае невозможности выполнения в дальнейшем системной полихимиотерапии (наличие тяжелой сопутствующей патологии), рекомендовано:
- Лучевая терапия на остаточную опухоль, суммарная очаговая доза (СОД) 26-30 ГР
Алгоритм выбора терапии рецидивов и рефрактерных форм ФЛ у пациентов старше 18 лет1
Краткие тезисы рекомендаций1
- Выбор лечебной тактики зависит от сроков развития рецидива/прогрессирования по отношению к ранее проведенному лечению, варианта ранее проведенного лечения, клинической манифестации рецидива/прогрессирования, возраста и соматического состояния пациента, наличия или отсутствия признаков рефрактерности к ритуксимабу.
- Терапия рецидивов ФЛ проводится только при наличии как минимум одного из показаний к началу лечения.
1. Пациентам с рецидивом ФЛ без признаков трансформации в ДВКЛ, развившемся менее чем через 6 месяцев после последнего введения ритуксимаба (R) рекомендовано:
- Альтернативные варианты химиотерапии (например, бендамустин после CHOP) в комбинации с обинутузумабом (G)
Комментарии
Отсутствие ответа или прогрессирование заболевания во время проведения ритуксимаб (R)-содержащей терапии (в монорежиме или в составе иммунохимиотерапии) или прогрессирование в течение 6 месяцев после последнего введения ритуксимаба (R) указывает на наличие рефрактерности к ритуксимабу (R).
2. Пациентам с рецидивом ФЛ без признаков трансформации в ДВКЛ, развившемся позднее 6 месяцев после окончания терапии (в том числе поддерживающей терапии R) рекомендовано:
- Альтернативные варианты химиотерапии (например, бендамустин после CHOP) в комбинации с анти-CD20 моноклональным антителом
- Ритуксимаб (R) + леналидомид
3. Кандидатам на трансплантацию, с распространенной стадией и высокой опухолевой нагрузкой в случае установления рефрактерности после окончания терапии 1 линии, рекомендовано:
- GEMOX, GDP в комбинации МКА + ВДХТ с аутоТГСК*
- ICE, DHAP, ESHAP в комбинации МКА + ВДХТ с аутоТГСК*
4. Кандидатам на трансплантацию с рецидивом менее чем через 24 месяца после начала индукционной терапии рекомендовано:
- ICE, DHAP, ESHAP в комбинации МКА + ВДХТ с аутоТГСК*
Комментарии
- У пациентов с POD24 выше риск ранней летальности, связанной с опухолью. Раннее проведение ВДХТ с ауто-ТГСК позволяет значимо увеличить ОВ и ВБП.
- Необходимость поддерживающей терапии МКА требует дополнительного подтверждения, поскольку ассоциируется с выраженной гипогаммаглобулинемией и лейкопенией.
5. Пациентам с рецидивом ФЛ без признаков трансформации в ДВКЛ, развившимся более чем через 24 месяца после окончания индукционной терапии рекомендовано:
- Повторение химиотерапии первой линии или любой другой режим первой линии в комбинации с анти-CD20 моноклональным антителом
- Ритуксимаб (R) + леналидомид
6. Кандидатам на трансплантацию с ранним рецидивом ФЛ, развившимся после аутоТГСК, рекомендовано:
- Аллогенная трансплантация костного мозга (при возможности)
7. Пациентам с рецидивом ФЛ, ответившим на терапию рецидива, которым не показана аутоТГСК, рекомендовано:
- Поддерживающая терапия анти-CD20 МКА
Комментарии
- У чувствительных к R пациентов поддерживающую терапию можно проводить R для внутривенного или подкожного введения каждые 8 недель на протяжении 2 лет.
- В случаях рефрактерности к R, когда ремиссия достигнута в результате применения комбинации G и бендамустина, G применяется в дозе 1000 мг в/в каждые 2 месяца на протяжении 2 лет или до прогрессирования заболевания.
- Для пациентов, которые получали режимы с бендамустином (BR или G), поддерживающая терапия увеличивает риск инфекционных осложнений, поэтому во время лечения необходимо мониторировать частоту и тяжесть инфекционных осложнений, концентрацию иммуноглобулинов и своевременно проводить коррекцию гипогаммаглобулинемии.
8. Пациентам после, как минимум, двух линий системной терапии, рекомендовано:
- монотерапия мосунетузумабом (1 мг в/в цикл 1 день 1; 2 мг в/в цикл 1 день 8; 60 мг в/в цикл 1 день 15 и цикл 2 день 1; 30 мг в/в день 1 циклы 3-8 (либо циклы 3-17 в случае отсутствия полного ответа после проведения 8 циклов), продолжительность цикла – 21 день
9. Пациентам после, как минимум, двух линий системной терапии, может быть проведена:
- анти-СD19 CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell) терапия в специализированных центрах (предпочтительнее после мосунетузумаба)**
10. Пациентам с верифицированной при повторной биопсии трансформацией ФЛ в ДВКЛ рекомендовано:
- R-CHOP (в случае отсутствия применения иммунохимиотерапии в дебюте)
- терапия в соответствии с рекомендациями по лечению рецидивов/рефрактерных форм ДВКЛ + ВДХТ с аутоТГСК и/или лучевой терапии на зоны исходного поражения в зависимости от возможности проведения аутоТГСК (в случае применения иммунохимиотерапии в дебюте).
11. При химиорезистентном локальном рецидиве ФЛ рекомендовано:
- лучевая терапия в низких суммарных дозах с использованием крупных фракций – РОД 4 ГР однократно или РОД 2 ГР 2 фракции с паллиативной целью
Скачать схемы:
-
Ключевые положения из клинических рекомендаций в виде наглядных схем:
Вам может быть интересно:
Оцените, насколько полезна для вас информация на этой странице:
ФЛ – фолликулярная лимфома; R – ритуксимаб; G – обинутузумаб; ПХТ – полихимиотерапия; СОД – суммарная очаговая доза; ВДХТ - высокодозная химиотерапия; ХТ - химиотерапия; МКА - моноклональное антитело; РОД – разовая очаговая доза.
* в случае достижения полной ремиссии заболевания
** данный вид терапии не зарегистрирован для пациентов с фолликулярной лимфомой
Источники
1. КР МР по лечению фолликулярной лимфомы, 2024-2026: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/151_2 (дата доступа 20.01.2025)