Эпидемиология и современные стратегии скрининга колоректального рака

Колоректальный рак (КРР) относится к тем немногим опухолям, которые можно предотвратить или выявить на ранней стадии¹. Однако симптомы обычно появляются уже на распространенных стадиях, поэтому скрининг — важный инструмент, который помогает снижать и заболеваемость, и смертность от КРР^1–3.

О преимуществах и ограничениях разных методов, частоте обследования пациентов и о том, что делать, если пациент боится колоноскопии, рассказал руководитель департамента науки НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, доктор медицинских наук Михаил Юрьевич Федянин.

Эпидемиология: почему мы говорим о скрининге

КРР занимает третье место в мире по заболеваемости и второе — по смертности среди всех злокачественных опухолей⁴. В странах с внедренными программами скрининга, например в США, за последние десятилетия отмечено снижение смертности от КРР и частично — заболеваемости^5,6.

В России в 2024 году зарегистрировано около 83 тыс. новых случаев КРР. При этом около трети опухолей выявляют на III–IV стадиях, что указывает на несвоевременную диагностику⁷.

Большинство случаев КРР развивается из аденоматозных полипов. Однако часть опухолей формируется через альтернативные механизмы, включая связанный с зубчатыми полипами⁸.

Удаление аденоматозных полипов снижает риск развития рака, поскольку позволяет прервать этот процесс на доклинической стадии⁶. Злокачественная трансформация, как правило, занимает годы и чаще происходит в течение 10–15 лет, что создает окно возможностей для скрининга⁸.

При этом эффективность скрининга определяется не только характеристиками метода. Существенное значение имеют чувствительность и специфичность теста, охват населения, приверженность пациентов и качество выполнения исследований, в первую очередь — колоноскопии^1,9. Именно поэтому роль врача первичного звена принципиальна: информирование пациента о целях и возможностях скрининга влияет на участие в программах и их итоговую эффективность¹.

Инвазивные методы

Колоноскопия — наиболее информативный метод выявления новообразований толстой и прямой кишки, рассматривается как «золотой стандарт» скрининга^1–3. Исследование позволяет визуально оценить слизистую оболочку толстой и прямой кишок на всем их протяжении, одномоментно выполнить диагностическую биопсию новообразования и полипэктомию. Поэтому скрининг с использованием колоноскопии ассоциирован со снижением риска развития и смертности от КРР^1,6.

Диагностическая точность колоноскопии высока, однако зависит от качества подготовки кишечника, характеристик образований и опыта эндоскописта. Наиболее высокая чувствительность достигается при выявлении крупных аденом (≥ 10 мм) и КРР^1,8.

К ограничениям метода относятся необходимость подготовки кишечника, инвазивность и риск осложнений. Частота перфорации составляет в среднем около 0,5 на 1000 процедур, возможны кровотечения, особенно после полипэктомии^1,8.

Эффективность колоноскопического скрининга во многом определяется приверженностью пациентов: отказ от прохождения исследования и низкий охват снижают его популяционную эффективность^1,9.

Сигмоскопия обследует только дистальные отделы (до 60 см), что охватывает около трети кишечника. Это позволяет выявить до 80% опухолей, а также удалить обнаруженные полипы или получить образец для гистологического исследования. Чувствительность метода для всей толстой кишки варьирует от 35 до 70%, специфичность достигает 98–100%. Метод снижает смертность от КРР на 26% и заболеваемость поздними стадиями на 27%. Его преимущества: не нужна седация, а подготовка к процедуре проще для пациентов. Недостатки: правые отделы остаются неосмотренными, поэтому при проксимальных опухолях метод малоинформативен¹⁰.

Гибкая сигмоскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстой кишки и может использоваться как один из методов скрининга КРР. Он снижает заболеваемость и смертность прежде всего за счет выявления и удаления предраковых образований в левых отделах толстой кишки. Ограничение метода — невозможность оценки проксимальных отделов, поэтому правосторонние опухоли могут оставаться невыявленными¹⁰.

Ирригоскопия с двойным контрастированием — традиционный рентгенологический метод, который применяли на первом этапе для выявления заболеваний ободочной кишки. Процедура инвазивная и требует предварительной подготовки кишки. При сравнительно низкой стоимости она, как и колоноскопия, дает возможность осмотреть всю толстую и прямую кишку¹.

Однако диагностическая точность метода ограничена: чувствительность составляет около 48% для полипов размером от 10 мм и примерно 35% для образований 6–9 мм при специфичности 90%, что заметно хуже по сравнению с колоноскопией. Ирригоскопия не позволяет выявлять ранние стадии КРР, плоские поражения и мелкие образования диаметром менее 5 мм. Кроме того, риск ложноположительных результатов выше из-за артефактов, которые могут ошибочно интерпретироваться как полипы¹.

Капсульная эндоскопия толстой кишки — малоинвазивный метод визуализации, диагностическая точность которого зависит от качества подготовки кишки и размеров образований. В актуальных европейских рекомендациях метод не рассматривается как метод первой линии для популяционного скрининга. Его можно обсуждать, если обычная колоноскопия противопоказана, технически невыполнима или пациент от нее отказывается¹¹.

КТ-колонография (виртуальная) позволяет оценить всю толстую кишку и рассматривается как альтернативный метод скрининга у части пациентов. Она хорошо выявляет крупные аденомы и рак, но требует подготовки кишки и не позволяет выполнить биопсию или удалить полип: при выявлении изменений нужна последующая колоноскопия^1,11.

Неинвазивные методы

Основные неинвазивные методы скрининга КРР — исследования кала на скрытую кровь (FOBT). Они используются в популяционных программах благодаря простоте, доступности и возможности массового применения. В России в рамках диспансеризации применяется иммунохимический метод исследования кала на скрытую кровь^12,13.

Гваяковый тест (gFOBT) относится к более ранним методам скрининга и основан на выявлении пероксидазной активности гема. На его результат могут влиять пищевые факторы, поэтому перед исследованием требуются диетические ограничения⁹.

Чувствительность метода для выявления КРР и аденом ограничена, однако в рандомизированных исследованиях показано, что его регулярное применение снижает смертность от КРР ^{1, 9}.

Иммунохимический тест (FIT) выявляет человеческий гемоглобин и не требует диетических ограничений. Для скрининга, как правило, достаточно одного образца кала. Диагностические характеристики зависят от используемого теста и порогового значения: при его повышении специфичность увеличивается, а чувствительность снижается^1,9.

В целом иммунохимический тест превосходит гваяковый по частоте выявления КРР и неоплазий высокой степени, а также обеспечивает более высокую приверженность пациентов к участию в скрининге^1,9.

К ограничениям метода относится более низкая чувствительность к части правосторонних и ранних опухолей, что связано с особенностями их кровоточивости. Тем не менее иммунохимический тест рассматривается как основной неинвазивный тест для популяционного скрининга КРР^1,9.

Фекальные ДНК-тесты, или мультитаргетные ДНК-тесты кала, основаны на том, что опухолевые клетки и их ДНК могут попадать в просвет кишки и обнаруживаться в кале. Эти тесты сочетают иммунохимическое определение гемоглобина с выявлением молекулярных маркеров¹⁴.

Такие тесты обладают более высокой чувствительностью к КРР по сравнению с иммунохимическим, однако уступают ему по специфичности и чаще дают ложноположительные результаты^9,14. В рекомендациях фекальные ДНК-тесты рассматриваются как один из возможных вариантов скрининга, но не как основной метод в популяционных программах^1,9. В России они не применяются в рамках массового скрининга колоректального рака¹³.

Анализ метилированной ДНК SEPT9 в плазме крови — это лабораторный тест, который может использоваться для скрининга КРР у пациентов, отказавшихся от рекомендованных методов^1,15.

Его диагностические характеристики уступают тестам, основанным на анализе кала: чувствительность для выявления рака умеренная, а для продвинутых аденом — низкая. Поэтому в современных рекомендациях тест не относится к числу предпочтительных методов популяционного скрининга^1,15.Другие подходы жидкостной биопсии, включая определение циркулирующей опухолевой ДНК или клеток, остаются предметом исследований и в рутинной практике скрининга не применяются^1,9.

Что рекомендуют ведущие общества

Рекомендации по скринингу КРР в разных странах сходятся в нескольких позициях: при среднем риске используются либо высокочувствительные тесты на основе анализов кала, либо эндоскопические методы, а положительный неинвазивный тест требует последующей колоноскопии^1,16,17.

В США ACS с 2018 года рекомендует начинать регулярный скрининг с 45 лет¹⁷. USPSTF также рекомендует скрининг лиц среднего риска в возрасте 45–75 лет¹. В Канаде скрининг рекомендуется в возрасте 50–74 лет с использованием FOBT/FIT каждые 2 года или сигмоскопии каждые 10 лет¹⁶.

В России скрининг КРР в рамках диспансеризации начинается с 40 лет^12,13.

К основным интервалам скрининга, используемым в современных рекомендациях, относятся^1,17:

• колоноскопия — 1 раз в 10 лет;
• гибкая сигмоскопия — 1 раз в 5 лет;
• иммунохимический тест — ежегодно;
• фекальный ДНК-тест — 1 раз в 1–3 года.

Во многих современных программах иммунохимический тест постепенно вытесняет гваяковый тест благодаря более высокой диагностической эффективности и лучшей приемлемости для пациентов^1,9.

Скрининг в России: что есть и чего не хватает

В России скрининг проводится с использованием иммунохимического исследования кала на скрытую кровь с последующей колоноскопией при положительном результате^12,13.

В действующей системе диспансеризации исследование выполняют в возрасте^12,13:

• 40–64 лет включительно 1 раз в 2 года;
• 65–75 лет включительно — ежегодно.

Отрицательный результат иммунохимического исследования кала на скрытую кровь не исключает наличие аденом или раннего КРР, поэтому тест следует рассматривать как инструмент скрининга, а не как метод окончательного исключения заболевания^1,9.

К ограничениям скрининга в России относятся:

• недостаточный охват населения;
• неравномерная доступность колоноскопии;
• высокая нагрузка на эндоскопическую службу¹³.

Эти факторы могут снижать эффективность программы, несмотря на внедрение современных неинвазивных методов скрининга¹³.

Иммунохимический тест остается важным элементом популяционного скрининга, поскольку он удобен для пациента, не требует диетических ограничений и лучше подходит для массового применения по сравнению с более ранними тестами на скрытую кровь^1,9.

Что может сделать врач на приеме

Терапевт, хирург, гастроэнтеролог и онколог регулярно видят на приеме пациентов, которым показан скрининг КРР. При среднем риске скрининг обычно рекомендуется в возрасте 45–75 лет^1,17. Отдельные группы пациентов требуют более раннего и интенсивного наблюдения — к ним относятся люди с наследственными синдромами (например, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз), воспалительными заболеваниями кишечника, а также с отягощенным семейным анамнезом КРР¹⁸.

Задача врача — назначить исследование и объяснить пациенту его смысл. Важно донести, что^1–3,6,9,17:

• ​​Возникновение КРР можно предотвратить, удалив аденомы;
• КРР на ранних стадиях часто протекает бессимптомно;
• иммунохимический тест кала — простой и неинвазивный метод, который можно выполнить дома;
• положительный результат иммунохимического теста — повод для проведения колоноскопии;
• удаление аденоматозных полипов снижает риск развития КРР.

Для пациентов с повышенным риском применяются индивидуальные схемы обследования, включающие более раннее начало и сокращенные интервалы между диагностическими процедурами¹⁸.

Участие врача первичного звена играет главную роль в повышении приверженности пациентов скринингу и, как следствие, в снижении заболеваемости и смертности от КРР¹.

Источники

1. Полянская Е.А., Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А. Скрининг рака толстой кишки: достижения и перспективы. Онкологическая колопроктология. 2018;8(4):11–29.
2. Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода». — Москва, 2025. — Утверждены Минздравом России. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/396_4 (дата обращения: 24.04.2026).
3. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». — Москва, 2025. — Утверждены Минздравом России. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/554_4 (дата обращения: 24.04.2026).
4. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Colorectum fact sheet. — Lyon: IARC, 2022. — URL: https://gco.iarc.who.int/today (дата обращения: 24.04.2026).
5. Zauber A.G. The impact of screening on colorectal cancer mortality and incidence: has it really made a difference? // Gastroenterology. — 2015. — Vol. 149, № 2. — P. 389–401. — DOI: 10.1053/j.gastro.2015.05.002.
6. Zauber A.G., Winawer S.J., O’Brien M.J. et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths // N Engl J Med. — 2012. — Vol. 366, № 8. — P. 687–696. — DOI: 10.1056/NEJMoa1100370.
7. Злокачественные новообразования в России в 2024 году (заболеваемость) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой, Н.Ю. Золотарева. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2025. — 178 с.
8. Dekker E., Tanis P.J., Vleugels J.L.A., Kasi P.M., Wallace M.B. Colorectal cancer // Lancet. — 2019. — Vol. 394, № 10207. — P. 1467–1480. — DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32319-0.
9. Lin J.S., Perdue L.A., Henrikson N.B. et al. Screening for colorectal cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force // JAMA. — 2021. — Vol. 325, № 19. — P. 1978–1998. — DOI: 10.1001/jama.2021.4417.
10. Atkin W.S., Edwards R., Kralj-Hans I. et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial // Lancet. — 2010. — Vol. 375, № 9726. — P. 1624–1633. — DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60551-X.
11. Spada C., Hassan C., Bellini D. et al. Imaging alternatives to colonoscopy: CT colonography and colon capsule. ESGE and ESGAR guideline update 2020 // Endoscopy. — 2020. — Vol. 52, № 12. — P. 1127–1141. — DOI: 10.1055/a-1258-4819.
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». — URL: https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202106300043 (дата обращения: 24.04.2026).
13. Драпкина О.М., Каприн А.Д., Шелыгин Ю.А. и др. Руководство по организации популяционного скрининга колоректального рака: методические рекомендации. — М.: ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России, 2025. — 117 с. — DOI: 10.15829/ROPNIZ-d104-2025.
14. Imperiale T.F., Ransohoff D.F., Itzkowitz S.H. et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening // N Engl J Med. — 2014. — Vol. 370, № 14. — P. 1287–1297. — DOI: 10.1056/NEJMoa1311194.
15. U.S. Food and Drug Administration. Epi proColon (mSEPT9 Assay) — Premarket Approval P130001. — Silver Spring: FDA, 2016. — URL: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/P130001C.pdf (дата обращения: 24.04.2026).
16. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care // CMAJ. — 2016. — Vol. 188, № 5. — P. 340–348. — DOI: 10.1503/cmaj.151125.
17. Wolf A.M.D., Fontham E.T.H., Church T.R. et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society // CA Cancer J Clin. — 2018. — Vol. 68, № 4. — P. 250–281. — DOI: 10.3322/caac.21457.
18. Monahan K.J., Bradshaw N., Dolwani S. et al. Guidelines for the management of hereditary colorectal cancer from the British Society of Gastroenterology (BSG)/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)/United Kingdom Cancer Genetics Group (UK-CGG) // Gut. — 2020. — Vol. 69, № 3. — P. 411–444. — DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319915.