Алгоритмы лечения пациентов с неметастатическим колоректальным раком

Успех лечения колоректального рака (КРР) зависит от стадии: при первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 90%, тогда как при отдаленных метастазах снижается до 14–15%¹.

Ранним КРР называют злокачественное новообразование толстой кишки на стадии 0–I (Tis–T1N0M0), когда опухоль не прорастает мышечный слой, а риск лимфогенного метастазирования минимален. На этом этапе обычно можно избежать обширной полостной операции и максимально сохранить качество жизни пациента².

КРР II и III стадий — это локализованные или местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов. На этих стадиях операция остается основным методом радикального лечения, но у некоторых пациентов дополнительно проводится системная (нео)адъювантная терапия. Ее задача — эрадикация микрометастазов, снижение риска прогрессирования заболевания и улучшение общей выживаемости^3–5.

О практических алгоритмах при ведении пациентов с ранним КРР рассказал профессор, доктор медицинских наук Михаил Юрьевич Федянин, руководитель департамента науки НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Лечение КРР 0–I стадии

Выбор метода лечения раннего КРР зависит от локализации опухоли, глубины инвазии и риска регионарного метастазирования. Эндоскопическое удаление позволяет выполнить радикальное вмешательство без обширной полостной операции. Главная задача врача — отобрать пациентов с благоприятным прогнозом, чтобы избежать избыточного лечения и сохранить качество жизни^3,4.

К этой группе относятся пациенты со следующими характеристиками опухоли:

• pT1sm1–2;
• высокодифференцированная аденокарцинома;
• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

При выявлении патоморфологических факторов риска необходимо своевременно переходить к сегментарной резекции с лимфодиссекцией.

При аденомах с дисплазией высокой степени (Tis) и pT1-опухолях низкого риска «золотой стандарт» лечения — эндоскопическое удаление. Его выполняют несколькими методами:

• полипэктомия «холодной» петлей;
• эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR);
• эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD).

ESD — наиболее эффективный, но технически сложный метод. Он позволяет удалить любые новообразования единым блоком, в том числе рубцово-измененные или с вовлечением зубчатой линии. Операцию может проводить только опытный эндоскопист^2–4.

Резецированную ткань отправляют на исследование. Если патоморфологических признаков высокого риска нет, и по данным предоперационного стадирования риск метастазов минимальный, лечение завершается. Если такие признаки есть, пациента направляют на сегментарную резекцию с лимфодиссекцией^3,4.

При раннем раке прямой кишки может применяться трансанальная микрохирургия (TAMIS). Она показана, если опухоль невозможно удалить эндоскопически: она ригидна, больших размеров или расположена за анальным сфинктером. При правильном отборе пациентов TAMIS обеспечивает частоту R0-резекции не менее 85–90%⁶.

Главное преимущество метода — сохранение качества жизни пациента. После TAMIS не устанавливают колостому, отсутствует синдром оперированного таза. Основной недостаток ― при наличии факторов риска (pT1sm3 или наличии лимфоваскулярной или периневральной инвазии, низкой степени дифференцировки или положительных краях резекции – R1) метод не позволяет удалить регионарные лимфоузлы. Вследствие этого риск метастазирования может достигать 20–25%. Таким пациентам после TAMIS рассматривается выполнение тотальной мезоректумэктомии^4,7.

Патоморфологическое исследование

После получения результатов послеоперационного морфологического исследования решается вопрос о том, достаточно ли выполненного вмешательства или необходима радикальная операция.

В российских клинических рекомендациях выделены критерии высокого риска рецидива и лимфогенного метастазирования при pT1^4,7,8:

• глубина инвазии более 2/3 подслизистого слоя;
• лимфоваскулярная инвазия (L1 / V1);
• степень дифференцировки G3–G4;
• высокая степень опухолевого почкования (BD2-3);
• положительный край резекции (R1), когда расстояние от опухолевых клеток до зоны иссечения составляет < 1 мм;
• перстневидноклеточная аденокарцинома;
• слизистая аденокарцинома.

Если этих факторов нет, пациент остается под наблюдением. При наличии хотя бы одного показана резекция кишки и лимфодиссекция. Результаты такого подхода обеспечивают пятилетнюю выживаемость на уровне более 90%⁴.

Системная терапия при раке ободочной кишки II–III стадий

Подход к адъювантной терапии зависит от стадии, факторов риска прогрессирования, наличия дефекта системы репарации неспаренных оснований ДНК (dMMR)/статуса микросателлитной нестабильности (MSI), объема лимфодиссекции, возраста пациента, сопутствующей патологии и потенциальной переносимости лечения.

Терапия при II стадии

У пациентов со II стадией необходимо выявлять факторы риска прогрессирования, чтобы определять прогноз и выбирать адъювантное лечение³.

Адъювантная химиотерапия рекомендована пациентам с pT4N0. Она также может быть рекомендована при pT3N0M0 и факторах неблагоприятного прогноза³:

• низкой степени дифференцировки/высокой степени злокачественности;
• лимфоваскулярной или периневральной инвазии;
• операции в условиях кишечной непроходимости, перфорации или перитонита;
• неадекватном объеме лимфодиссекции — исследовано менее 12 лимфатических узлов;
• уровне РЭА более 5 нг/мл до операции или выше 2,5 нг/мл после нее;
• позитивных смывах с брюшины;
• наличии циркулирующей опухолевой ДНК после операции;
• R1 резекции;
• высокой степени опухолевого почкования (BD3).

При II стадии рака ободочной кишки с факторами высокого риска вопрос об адъювантной химиотерапии решают с учетом pTNM, количества неблагоприятных факторов прогноза и статуса MSI/dMMR. В актуальных рекомендациях РФ в качестве основных режимов для таких пациентов указаны XELOX в течение 3 месяцев или FOLFOX в течение 6 месяцев; при отдельных вариантах pT3N0M0 также возможно применение фторпиримидинов в монорежиме в течение 6 месяцев. Окончательный выбор схемы определяется клинической ситуацией и переносимостью терапии³.

Терапия при III стадии

При III стадии минимальный объем адъювантной химиотерапии включает аналоги пиримидина: инфузионный фторурацил в модифицированном режиме de Gramont или пероральный капецитабин. Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает комбинацию оксалиплатина с аналогами пиримидина. Оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX^3,4.

Пациентам с pT1–3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение трех месяцев либо по схеме FOLFOX в течение трех-шести месяцев. При pN2 или pT4N+ рекомендуется XELOX или FOLFOX в течение шести месяцев³. Абсолютные различия 5-летней общей выживаемости между тремя и шестью месяцами адъювантной химиотерапии при III стадии болезни не превышают 1 %. Поэтому даже при неблагоприятном прогнозе при неудовлетворительной переносимости терапии возможно ограничиться четырьмя курсами терапии XELOX и шестью курсами FOLFOX или продолжить терапию в виде монотерапии фторпиримидинами суммарно до 6 месяцев, после обсуждения с пациентом.

Комбинация оксалиплатина со струйным фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью; однако может быть вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина или длительных инфузий фторурацила. При развитии симптомов полинейропатии I–II степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии аналогами пиримидина^3,4.

У пациентов 70 лет и старше применение оксалиплатина решается индивидуально — в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни⁴.

Адъювантная терапия при раке прямой кишки II–III стадий

При раке прямой кишки тактика зависит от того, проводилось ли предоперационное химиолучевое лечение.

Если предоперационное лечение проводилось⁴. Особенности выбора адъювантного лечения при раке прямой кишки связаны с проведением предоперационный химиолучевой или химиотерапии. Обычно в исследованиях при местно-распространенном раке прямой кишки по сочетанию лучевой терапии с индукционной или консолидирующей химиотерапией объем послеоперационного лечения доводился суммарно до 6 месяцев терапии: включая этап химиолучевого воздействия. Однако принимая во внимание ограниченные результаты пролонгированной адъювантной терапии на основании данных исследования IDEA, эксперты предлагают ограничиваться суммарно тремя месяцами терапии и наблюдения при полном патоморфологическом ответе. Тем не менее, в случаях предоперационного лечения назначение адъювантной химиотерапии проводится индивидуально исходя из стадии перед началом предоперационного лечения, объема предоперационного лечения, результатов патоморфологического исследования, состояния пациента⁴.

Если предоперационное лечение не проводилось, при pT3-4N0 или pT1-4N1-2 адъювантная химиотерапия назначается согласно рекомендациям лечения рака ободочной кишки⁴.

Сроки начала адъювантной терапии

При отсутствии медицинских противопоказаний первый курс адъювантной химиотерапии рекомендуется проводить не позднее восьми недель с даты хирургического вмешательства. Оптимальный срок начала — в течение 28 дней после операции при отсутствии послеоперационных осложнений. При сроке более 3 месяцев проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Если лечение не было начато в течение 3–4 месяцев и признаков прогрессирования нет, пациент остается под динамическим наблюдением³.

Алгоритм действий в клинической практике

Шаг 1. Верификация и стадирование. Если у вашего пациента положительный тест на скрытую кровь в кале или выявлено образование кишки при колоноскопии, целесообразно:

• Выполнить прицельную колоноскопию с узкоспектральной визуализацией.
• Определить тип поверхности по JNET-классификации.
• Провести эндоскопическое УЗИ с определением глубины инвазии.

Шаг 2. Дальнейшая тактика зависит от стадии

• 0–I стадия — опухоль не прорастает мышечный слой, риск лимфогенного метастазирования минимален; при благоприятных характеристиках возможно эндоскопическое удаление или трансанальная микрохирургия.
• II–III стадия — локализованный или местнораспространенный КРР без отдаленных метастазов; основой радикального лечения становится хирургический этап, тем не менее на консилиуме решается вопрос о необходимости неоадъювантной терапии; после операции — адъювантной терапии.

Шаг 3. Выбор метода удаления. Метод зависит от типа и размера образования:

• Для иссечения полипа на ножке используют стандартную петлевую эксцизию с термокоагуляцией ножки.
• При плоском образовании (LST) менее 2 см выполняют EMR.
• В случае плоского образования более 2 см или при подозрении на глубокую инвазию при наличии технической возможности проводят ESD или TAMIS.
• Если опухоль расположена в нижней трети прямой кишки, показана TAMIS.

Шаг 4. Принятие решения по результатам гистологического исследования. Благоприятный вариант — pT1, sm1 (глубина < 1000 мкм), G1-2, L0, V0, Pn0. В такой ситуации лечение можно считать завершенным. Пациенту показано динамическое наблюдение — колоноскопия через 1 год и далее по графику.

Неблагоприятный вариант: при наличии любого из факторов (sm3, L1, V1, G3, BD2-3, R1) необходимо направить пациента на радикальное хирургическое лечение — резекцию сегмента кишки с адекватной лимфодиссекцией.

При лечении раннего КРР необходимо тесное междисциплинарное взаимодействие эндоскописта, хирурга-онколога, патоморфолога и химиотерапевта. Необходимо использовать все возможности для проведения органосохраняющей операции и при этом не пропустить признаки агрессивного течения процесса.

Источники

1. Pankratz, V. S. Colorectal Cancer Survival Trends in the United States From 1992 to 2018 Differ Among Persons From Five Racial and Ethnic Groups According to Stage at Diagnosis: A SEER-Based Study / V. S. Pankratz, D. Kanda, N. Edwardson [et al.] // Cancer Control. — 2022. — Vol. 29. — Art. 10732748221136440. — DOI: 10.1177/10732748221136440.
2. Witjes, C. D. M. Oncological outcome after local treatment for early stage rectal cancer / C. D. M. Witjes, A. S. Patel, A. Shenoy [et al.] // Surgical Endoscopy. — 2022. — Vol. 36, № 1. — P. 489–497. — DOI: 10.1007/s00464-021-08308-1.
3. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода: клинические рекомендации. — 2025. — 118 с.
4. Рак прямой кишки: клинические рекомендации. — 2025. — 142 с.
5. Федянин, М. Ю. Системная противоопухолевая терапия в лечении ранних стадий рака толстой кишки: руководство для врачей / М. Ю. Федянин, А. А. Трякин, С. А. Тюляндин. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 168 с. — DOI: 10.33029/9704-7283-5-SAT-2022-1-168.
6. Мельников, П. В. Трансанальные операции в лечении опухолей прямой кишки / П. В. Мельников, С. В. Савенков, Д. Ю. Каннер [и др.] // Онкологическая колопроктология. — 2016. — Т. 6, № 1. — С. 36–42. — DOI: 10.17650/2220-3478-2016-6-1-36-42.
7. Майновская, О. А. Проблемы и перспективы применения морфологических факторов риска метастазирования в лимфатические узлы при колоректальном раке T1: обзор литературы / О. А. Майновская // Колопроктология. — 2025. — Т. 24, № 4. — С. 177–187. — DOI: 10.33878/2073-7556-2025-24-4-177-187.
8. Graham, R. P. Tumor Budding in Colorectal Carcinoma: Confirmation of Prognostic Significance and Histologic Cutoff in a Population-based Cohort / R. P. Graham, R. A. Vierkant, L. S. Tillmans [et al.] // American Journal of Surgical Pathology. — 2015. — Vol. 39, № 10. — P. 1340–1346. — DOI: 10.1097/PAS.0000000000000504.