Трансформированная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) в вопросах и ответах

Что такое трансформированная ДВККЛ?

Трансформацией называется процесс, при котором медленно растущая (индолентная) лимфома низкой степени злокачественности (от англ. low-grade) превращается в более быстрорастущую (агрессивную), часто высокой степени злокачественности (от англ. high-grade) лимфому, в том числе с перестройками в генах MYC и BCL2 и/или BCL6.

В отличие от ДВККЛ de novo (впервые диагностированной), трансформированная ДВККЛ возникает на фоне ранее предшествующего другого лимфопролиферативного заболевания. Точные причины данного процесса до сих пор неизвестны. Одна из патогенетических гипотез объясняет это мутациями в клетках «low-grade» лимфом на очень ранней стадии своего развития¹. Не все клетки индолентной лимфомы подвергаются трансформации в ДВККЛ одномоментно, что можно наблюдать как клинически, так и в гистологических препаратах.

Какие лимфомы могут трансформироваться в ДВККЛ?

Большинство индолентных лимфом никогда не подвергаются трансформации, тем не менее данный процесс наблюдается при многих видах лимфом низкой степени злокачественности.

Какие существуют факторы риска трансформации?

В настоящее время не существует надежного способа предсказать вероятность трансформации лимфомы у конкретного больного. Однако известны определенные факторы риска, повышающие такую вероятность⁹. К ним относятся:

• Наличие большой опухолевой массы (bulky);
• Принадлежность к группе высокого риска согласно таким система прогноза, как международный прогностический индекс (IPI) и международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы (FLIPI).

Многие исследования показали, что риск трансформации не зависит от времени назначения и вида предшествующей терапии. Нет четких доказательств того, что какой-либо из методов лечения лимфомы (например, химиотерапия, терапия антителами или CAR T-клетками) повышает или снижает риск ее трансформации.

Трансформация возможна в любое время после постановки диагноза, в течение от нескольких месяцев до многих лет. Средний риск развития трансформированной лимфомы невысок и составляет 1–3% в год среди всех больных индолентными лимфомами. Риск трансформации увеличивается с каждым годом до примерно 10–15  лет после постановки диагноза, после чего трансформации становятся редкостью⁹. Наиболее часто трансформированная ДВККЛ встречается при фолликулярной лимфоме. Ежегодно трансформация затрагивает примерно 2–3  человека из каждых 100 больных фолликулярной лимфомой. В течение 10 лет трансформация происходит у 1/3 пациентов с фолликулярной лимфомой¹⁰.

Симптомы и диагностика трансформированной ДВККЛ

Трансформированная ДВККЛ может поразить ту же часть тела, что и раньше, или совершенно новую. Симптомы могут быть такими же или отличаться от тех, которые пациент испытывал ранее. Наиболее распространенные признаки и симптомы трансформированной лимфомы включают в себя: заметное и быстрое увеличение лимфатических узлов, увеличение в размерах печени и селезенки, и В-симптомы (потеря веса, ночная потливость, лихорадка, не связанная с инфекцией)¹¹. В крови часто увеличивается уровень лактатдегидрогеназы. Диагноз подтверждается на основании ПЭТ/КТ-сканирования и повторного гистологического анализа биоптата лимфатического узла с иммуногистохимическим и/или FISH-исследованием. Биопсия при подозрении на трансформацию крайне необходима, так как трансформация может произойти либо в ДВККЛ, либо в HGBL-DHL/THL.

Лечение трансформированной ДВККЛ

Трансформированная ДВККЛ трудно поддается лечению, стандартизированной терапии не существует. Выбор терапевтической опции зависит от предшествующей терапии индолентного компонента, а также от гистологической, иммуногистохимической и генетической картины, наблюдаемой при рецидиве, но в целом соответствует нескольким общим принципам¹²:

1. Для пациентов с ранним рецидивом* или с антрациклиновой экспозицией до трансформации выбор дальнейшей тактики лечения будет зависеть от полученных ранее режимов/препаратов. В таком случае используются подходы лечения рефрактерной/рецидивирующей ДВККЛ:
   • Одной из опций для таких пациентов является спасительная (salvage) высокодозная химиотерапия с консолидирующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТГСК)^12,13;
   • В другом случае выбором может стать терапия CAR T-клетками или биспецифическими антителами (как минимум после 2-х линий терапии, включая пациентов с прогрессированием после аутоТГСК или CAR T-клеточной терапии);
   • Альтернативным решением также может являться трансплантация аллогенных стволовых клеток (аллоТГСК).
2. Для пациентов с поздним рецидивом** или не получавшим ранее антрациклины используются подходы 1 линии терапии – стандартная иммунохимиотерапия / с добавлением иммуноконъюгата.  При этом ответы на терапию схожи с ответами пациентов с ДВККЛ de novo¹⁴.

В целом результаты лечения пациентов с трансформированной ДВККЛ, особенно если аутоТГСК или методы клеточной терапии недоступны или неэффективны, остаются крайне неудовлетворительными. Поэтому включение пациента в клиническое исследование, может быть, одной из приоритетных стратегий.