Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — это заболевание, представляющее угрозу для жизни, в связи с отсутствием радикальных методов его лечения1. Тем не менее междисциплинарный подход, сочетающий в себе медикаментозную, хирургическую и реабилитационную терапию, позволяет контролировать симптомы, замедлять прогрессирование заболевания и улучшать качество жизни пациентов2.
Глюкокортикоидная терапия
В первую очередь пациентам с МДД назначают глюкокортикоиды. Эти лекарственные препараты замедляют прогрессирование мышечной слабости и отсрочивают утрату способности к самостоятельному передвижению1. Такой эффект достигается за счет подавления апоптоза мышечных трубочек и некроза мышечных волокон3. У пациентов, которые длительное время получают кортикостероиды, потребность в неинвазивной назальной вентиляции легких возникает как минимум на два года позже4. К другим преимуществам относятся сохранение подвижности верхних конечностей и дыхательной функции, отсутствие необходимости в хирургическом лечении сколиоза, а также снижение частоты случаев и скорости прогрессирования кардиомиопатии3,5.
Пациентам с МДД назначают два препарата — преднизон и дефлазакорт. Дефлазакорт — это оксазолиновое производное преднизона, являющееся более новым лекарственным препаратом первого ряда6. Это первый глюкокортикоид, который Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило к применению при МДД5. Он обладает более благоприятным профилем безопасности по сравнению с преднизоном, и в некоторых случаях предпочтение отдают именно ему3.
Однако регулярное применение глюкокортикоидов сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как нарушение физического развития, задержка полового созревания, увеличение массы тела, ожирение, остеопороз, катаракта, появление акне и папиллом, изменения в поведении и острая надпочечниковая недостаточность1,7,8.
Генная терапия
Существуют различные методы коррекции мутаций, направленные на восстановление экспрессии функционального белка дистрофина путем воздействия на определенную мутацию в гене DMD. В настоящее время разрабатывается несколько новых методов лечения МДД, которые указаны ниже1.
(i) Предотвращение терминации транскрипции при нонсенс-мутации: действие аталурена изучалось у пациентов с МДД, вызванной появлением стоп-кодона в гене дистрофина2,5.
(ii) Пропуск экзона: этеплирсен (экзон 51), голодирсен (экзон 53), вилтоларсен (экзон 53) и касимерсен (экзон 45) позволяют восстановить экспрессию дистрофина путем пропуска экзонов5,6.
(iii) Активация экспрессии утрофина: утрофин во многом схож с дистрофином и может выполнять те же функции1,2. Антагонисты рецепторов ароматических углеводородов — это соединения, которые, по имеющимся данным, повышают экспрессию утрофина2.
(iv) Геномное редактирование: использование CRISPR-ассоциированного белка 9 (CRISPR-Cas9) — это технология генной инженерии, позволяющая точно и эффективно модифицировать дефектные участки ДНК1.
Хирургическое лечение
Укорочение мышц у пациентов с МДД приводит возникновению мышечных контрактур и сколиоза2. Коррекция деформаций осуществляется посредством хирургического вмешательства, чтобы способность передвигаться самостоятельно сохранялась у пациентов как можно дольше6. К хирургическим процедурам относятся тенотомия, то есть удлинение сухожилий для устранения контрактур, и спондилодез для исправления сколиоза6. Коррекция сколиоза способствует улучшению функции легких3.
После операции всем пациентам предписывают ношение тех или иных видов ортезов6. Голеностопные или коленно-голеностопные ортезы, шины, поэтапное гипсование, вертикализаторы, ортопедические приспособления на всю ногу и другие устройства могут помочь сохранить способность к самостоятельному передвижению3,5,8.
Поддерживающая терапия
- Основной целью поддерживающей терапии является минимизация контрактур, деформаций, утраты подвижности, болевых ощущений и ухудшения кардиореспираторного статуса.
- В реабилитации пациентов участвует многопрофильная группа специалистов, включающая врачей, специалистов по физической реабилитации, эрготерапевтов, логопедов, техников-ортопедов и поставщиков медицинского оборудования для длительного пользования5.
- Во избежание дисфункциональной атрофии мышц и формирования контрактур пациентам рекомендуется лечебная физкультура в виде щадящих упражнений на растяжку, плавания и катания на велосипеде3. Лечебная физкультура помогает восстанавливать и поддерживать силу и функцию мышц. Однако следует избегать интенсивных тренировок с отягощением и силовых упражнений5.
- Пациенты с МДД подвержены повышенному риску патологических переломов из-за низкой минеральной плотности костной ткани. Кроме того, в связи с длительным применением кортикостероидов у них имеется риск развития остеопороза. У таких пациентов также часто понижен уровень витамина D, из-за того что они мало бывают на солнце. Поэтому им рекомендуется принимать препараты кальция и витамин D9.
- Раннее применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и (или) бета-блокаторов может замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие сердечной недостаточности3.
- В виду прогрессирующей слабости дыхательных мышц существует риск возникновения осложнений со стороны дыхательной системы10. После постановки диагноза оценка дыхательной функции должна проводиться ежегодно, а после утраты способности к самостоятельному передвижению — каждые 6 месяцев. У пациентов с гиповентиляцией рекомендуется механически стимулировать откашливание и проводить искусственную вентиляцию легких2.
- Оценку состояния пациентов с МДД рекомендуется проводить регулярно на протяжении всей жизни, не реже чем каждые 4–6 месяцев, а при наличии каких-либо медицинских проблем, особых потребностей или при изменении состояния — еще чаще5.
Список источников:
- Chey YCJ, Arudkumar J, Aartsma-Rus A, Adikusuma F, Thomas PQ. CRISPR applications for Duchenne muscular dystrophy: From animal models to potential therapies. WIREs Mech Dis. 2023;15(1):e1580. doi:10.1002/wsbm.1580.
- Duan D, Goemans N, Takeda S, Mercuri E, Aartsma-Rus A. Duchenne muscular dystrophy.Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):13. Опубликовано 18 февраля 2021 г. doi:10.1038/s41572-021-00248-3.
- Venugopal V, Pavlakis S. Duchenne muscular dystrophy. InStatPearls [Интернет], 11 июля 2022 г. StatPearls Publishing.
- Moxley RT 3rd, Pandya S, Ciafaloni E, Fox DJ, Campbell K. Change in natural history of Duchenne muscular dystrophy with long-term corticosteroid treatment: implications for management. J Child Neurol. 2010;25(9):1116-1129. doi:10.1177/0883073810371004.
- Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: Diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. The Lancet Neurology. 2018;17(3):251–67. doi:10.1016/s1474-4422(18)30024-3.
- Twee T Do M. Muscular dystrophy treatment & management [Интернет]. Medscape; 2023 [по состоянию на 22 июня 2023 г.] Доступно по адресу: https://emedicine.medscape.com/article/1259041-treatment?src=mbl_msp_android&ref=share®=1&icd=login_success_email_match_norm#showall.
- Zhang T, Kong X. Recent advances of glucocorticoids in the treatment of Duchenne muscular dystrophy (Review).Exp Ther Med. 2021;21(5):447. doi:10.3892/etm.2021.9875.
- Nascimento Osorio A, Medina Cantillo J, Camacho Salas A, Madruga Garrido M, Vilchez Padilla JJ. Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Consenso para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con distrofia muscular de Duchenne.Neurologia (Engl Ed). 2019;34(7):469-481. doi:10.1016/j.nrl.2018.01.001.
- Beytía Mde L, Vry J, Kirschner J. Drug treatment of Duchenne muscular dystrophy: available evidence and perspectives. Acta Myol. 2012;31(1):4-8.
- Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care [исправленная версия опубликована в журнале Lancet Neurol. 2010 Mar;9(3):237]. Lancet Neurol. 2010;9(2):177-189. doi:10.1016/S1474-4422(09)70272-8.