Мышечная дистрофия Дюшенна: методы лечения и поддерживающая терапия

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — это заболевание, представляющее угрозу для жизни, в связи с отсутствием радикальных методов его лечения¹. Тем не менее междисциплинарный подход, сочетающий в себе медикаментозную, хирургическую и реабилитационную терапию, позволяет контролировать симптомы, замедлять прогрессирование заболевания и улучшать качество жизни пациентов². 

Глюкокортикоидная терапия

В первую очередь пациентам с МДД назначают глюкокортикоиды. Эти лекарственные препараты замедляют прогрессирование мышечной слабости и отсрочивают утрату способности к самостоятельному передвижению¹. Такой эффект достигается за счет подавления апоптоза мышечных трубочек и некроза мышечных волокон³. У пациентов, которые длительное время получают кортикостероиды, потребность в неинвазивной назальной вентиляции легких возникает как минимум на два года позже⁴. К другим преимуществам относятся сохранение подвижности верхних конечностей и дыхательной функции, отсутствие необходимости в хирургическом лечении сколиоза, а также снижение частоты случаев и скорости прогрессирования кардиомиопатии^3,5.

Пациентам с МДД назначают два препарата — преднизон и дефлазакорт. Дефлазакорт — это оксазолиновое производное преднизона, являющееся более новым лекарственным препаратом первого ряда⁶. Это первый глюкокортикоид, который Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило к применению при МДД⁵. Он обладает более благоприятным профилем безопасности по сравнению с преднизоном, и в некоторых случаях предпочтение отдают именно ему³.

Однако регулярное применение глюкокортикоидов сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как нарушение физического развития, задержка полового созревания, увеличение массы тела, ожирение, остеопороз, катаракта, появление акне и папиллом, изменения в поведении и острая надпочечниковая недостаточность^1,7,8. 

Генная терапия

Существуют различные методы коррекции мутаций, направленные на восстановление экспрессии функционального белка дистрофина путем воздействия на определенную мутацию в гене DMD. В настоящее время разрабатывается несколько новых методов лечения МДД, которые указаны ниже¹.

(i) Предотвращение терминации транскрипции при нонсенс-мутации: действие аталурена изучалось у пациентов с МДД, вызванной появлением стоп-кодона в гене дистрофина^2,5.

(ii) Пропуск экзона: этеплирсен (экзон 51), голодирсен (экзон 53), вилтоларсен (экзон 53) и касимерсен (экзон 45) позволяют восстановить экспрессию дистрофина путем пропуска экзонов^5,6.

(iii) Активация экспрессии утрофина: утрофин во многом схож с дистрофином и может выполнять те же функции^1,2. Антагонисты рецепторов ароматических углеводородов — это соединения, которые, по имеющимся данным, повышают экспрессию утрофина².

(iv) Геномное редактирование: использование CRISPR-ассоциированного белка 9 (CRISPR-Cas9) — это технология генной инженерии, позволяющая точно и эффективно модифицировать дефектные участки ДНК¹.

Хирургическое лечение

Укорочение мышц у пациентов с МДД приводит возникновению мышечных контрактур и сколиоза². Коррекция деформаций осуществляется посредством хирургического вмешательства, чтобы способность передвигаться самостоятельно сохранялась у пациентов как можно дольше⁶. К хирургическим процедурам относятся тенотомия, то есть удлинение сухожилий для устранения контрактур, и спондилодез для исправления сколиоза⁶. Коррекция сколиоза способствует улучшению функции легких³.

После операции всем пациентам предписывают ношение тех или иных видов ортезов⁶. Голеностопные или коленно-голеностопные ортезы, шины, поэтапное гипсование, вертикализаторы, ортопедические приспособления на всю ногу и другие устройства могут помочь сохранить способность к самостоятельному передвижению^3,5,8. 

Поддерживающая терапия

• Основной целью поддерживающей терапии является минимизация контрактур, деформаций, утраты подвижности, болевых ощущений и ухудшения кардиореспираторного статуса.
• В реабилитации пациентов участвует многопрофильная группа специалистов, включающая врачей, специалистов по физической реабилитации, эрготерапевтов, логопедов, техников-ортопедов и поставщиков медицинского оборудования для длительного пользования⁵.
• Во избежание дисфункциональной атрофии мышц и формирования контрактур пациентам рекомендуется лечебная физкультура в виде щадящих упражнений на растяжку, плавания и катания на велосипеде³. Лечебная физкультура помогает восстанавливать и поддерживать силу и функцию мышц. Однако следует избегать интенсивных тренировок с отягощением и силовых упражнений⁵.
• Пациенты с МДД подвержены повышенному риску патологических переломов из-за низкой минеральной плотности костной ткани. Кроме того, в связи с длительным применением кортикостероидов у них имеется риск развития остеопороза. У таких пациентов также часто понижен уровень витамина D, из-за того что они мало бывают на солнце. Поэтому им рекомендуется принимать препараты кальция и витамин D⁹.
• Раннее применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и (или) бета-блокаторов может замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие сердечной недостаточности³.
• В виду прогрессирующей слабости дыхательных мышц существует риск возникновения осложнений со стороны дыхательной системы¹⁰. После постановки диагноза оценка дыхательной функции должна проводиться ежегодно, а после утраты способности к самостоятельному передвижению — каждые 6 месяцев. У пациентов с гиповентиляцией рекомендуется механически стимулировать откашливание и проводить искусственную вентиляцию легких².
• Оценку состояния пациентов с МДД рекомендуется проводить регулярно на протяжении всей жизни, не реже чем каждые 4–6 месяцев, а при наличии каких-либо медицинских проблем, особых потребностей или при изменении состояния — еще чаще⁵.