Классификация СМА (типы и функции)

Классическим считается выделение нескольких клинических типов СМА, каждый из которых характеризуется определенным возрастом дебюта. Выраженностью клинической картины (тяжесть клинических проявлений заболевания убывает от первого к четвертому типу), что чаще коррелирует с количеством копий гена SMN 2, максимальными приобретенными двигательными навыками, а также продолжительностью жизни при естественном течении заболевания^1-3.

*При естественном течении заболевания; **Количество копий SMN2 пациентов с СМА варьируется от 1 до 6, при этом наблюдается обратная зависимость между типом СМА и количеством копии SMN2⁴.

Интересно отметить, что число копий гена SMN2 не всегда имеет четкую связь с клиническим фенотипом СМА, т.е. есть существую еще модифицирующие факторы, которые оказывают влияние на дебют и течение заболевания^5,6. 

*Клинический фенотип только с поддерживающей терапией; **при использовании только поддерживающей терапии максимальная достигнутая двигательная функция - это сидение; ***только при поддерживающем уходе достигается передвижение, но оно может не поддерживаться; ***Prior et al [2004] сообщили о трех бессимптомных неродственных людях, гомозиготных по делеции SMN1, у которых было пять копий SMN2, демонстрируя, что уровни экспрессии, соответствующие пяти копиям SMN2, могут компенсировать отсутствие экспрессии SMN1⁶.

В приеденной таблице прослеживается общая тенденция о том, что чем больше количество копий гена SMN2, тем меньше тяжесть СМА. Вместе с тем, в меньшем проценте случаев возникают исключения. Например, 2 копии гена SMN 2 у пациентов со СМА 3/4-го типов встречаются в 5% случаев, или в 1% случаев у пациентов со СМА 1-го типа обнаружено 4 и более копий гена SMN2^5,6. 

Нулевой тип СМА – дети, которые погибают внутриутробно, либо в первые дни/месяцы жизни в виду выраженной тяжести клинических проявлений.

Тип I заболевания (болезнь Верднига–Гоффманна) является наиболее тяжелым, на него приходится выявление около 60 % больных СМА. Но заболеваемость СМА 1-го типа не отражает распространенности заболевания, которая составляет 12% больных СМА. Это связано с короткой продолжительностью жизни пациентов⁷. Тип I характеризуется ранним началом, в возрасте до 6 мес, и смертью от дыхательной недостаточности до достижения 2-летнего возраста. Пораженные дети не способны держать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки. Проксимальная симметричная мышечная слабость, отсутствие моторного развития и мышечная гипотония – основные клинические признаки СМА типа I. Сохранность диафрагмы в сочетании со слабостью межреберной мускулатуры приводит к формированию куполообразной грудной клетки и парадоксального «брюшного» дыхания, когда ребенок напрягает мышцы живота, а не груди (диафрагма сильнее и используется как основная мышца при дыхании и тянет грудную клетку вниз). Наблюдаются фасцикуляции языка и трудности c глотанием и сосанием, что также способствует снижению защиты дыхательных путей и увеличивает риск развития аспирационной пневмонии – важной причины смерти^3,8.

Тип II заболевания, или хроническая СМА (болезнь Дубовица), имеет более позднее начало, в возрасте 6–18 мес., и менее тяжелое течение. Дети сохраняют способность сидеть самостоятельно. Некоторые пациенты могут стоять c поддержкой. Обычно развиваются дислокации тазобедренных суставов, контрактуры, кифосколиоз, которые требуют хирургического или ортопедического вмешательства. Часто наблюдается мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук. Слабость глотания может препятствовать набору веса. Как и больные c СМА типа I, из-за нарушения иннервации и слабости межреберной мускулатуры пациенты c СМА типа II испытывают трудности c очищением дыхательных путей от секрета. Дыхательная недостаточность служит частой причиной смерти таких пациентов в подростковом возрасте^3,8.

Начало СМА типа III (юношеская форма), или болезни Кугельберга–Веландер, варьируется в возрасте между 18 мес. и первым-вторым десятилетием жизни. Больные со СМА типа III сохраняют способность передвигаться самостоятельно, но часто падают или испытывают трудности при подъеме и спуске по лестнице, беге, наклоне, подъеме из положения сидя. Нижние конечности при данном типе заболевания поражены сильнее, чем верхние. Часто развивается сколиоз^3,8.

Также выделяют СМА типа IV. Данное заболевание возникает на 3-й декаде жизни. Характеризуется скрытым началом и медленно прогрессирующим течением. Двигательные нарушения носят мягкий характер, больные не испытывают трудностей c дыханием и питанием, сохраняют способность ходить в зрелом возрасте⁹.

В настоящее время принято выделять функциональные классы (статусы) пациентов:

• Лежачий/не сидячий;
• Сидячий;
• Ходячий.

Разные клинические типы могут пересекаться в одном функциональном статусе. Например, ребенок (пациент) с третьим клиническим типом, который когда-то приобрел максимальный двигательный навык ходьбу (статус функции – «ходячий»), затем со временем прогрессирования болезни потерял этот навык и перешел в статус «сидячий», а при еще большем прогрессировании – в статус «лежачий». То есть в функциональном статусе «лежачий» теоретически могут пересекаться все три клинических типа заболевания: I тип с самого начала (с момента постановки диагноза), II и III типы при прогрессировании заболевания (при отсутствии должного сопровождения и ухода) с течением времени¹⁰.